第十三章　我國社會保險的法規(guī)與政策

　　※第四節(jié)　工傷保險法規(guī)與政策

　　一、適用范圍

　　以下單位和個人必須參加工傷保險：

　　1、境內的各類企業(yè)、有雇工的個體工商戶，必須為所有職雇工繳納工傷保險;

　　2、職工雇工可以享受工傷保險權利;

　　3、個體工商戶參保的步驟由當?shù)厥〖壵�府�?guī)定。

　　二、工傷保險基金

　　1、基金的構成;

　　(1)工傷保險費;

　　(2)工傷保險基金利息;

　　(3)依法納入工傷保險基金的其他資金。

　　2、費率確定;

　　(1)根據(jù)以收定支收支平衡的原則確定費率。

　　(2)根據(jù)行業(yè)工傷風險程度確定差別費率和行業(yè)內若干費率檔次。

　　(3)當?shù)亟y(tǒng)籌機構根據(jù)用人單位的工傷保險費使用和工傷發(fā)生率和該行業(yè)內費率檔次確定單位繳費費率。

　　3、參保繳費;

　　(1)用人單位要及時繳納，個人不繳納。單位繳納的數(shù)額=工資總額*單位繳費費率;

　　(2)工資總額是指單位直接支付給單位全部職工的勞動報酬總額，本人工資是指工傷或病前 12 個月平均工資，區(qū)間為300%-60%;

　　(3)職工發(fā)生工傷所在單位承擔工傷保險責任。

　　4、統(tǒng)籌層次：由地級市以上統(tǒng)籌，可以異地參加同湊地區(qū)的工傷保險;基金中應預留一定比例的貯備金，用于支付重大事故的保險待遇;不足的有統(tǒng)籌地區(qū)的人民政府墊付。

　　三、工傷認定

　　1、下列情形被認定工傷;

　　(1)在工作時間場所內，因工作原因受到傷害;因履行工作職責受到暴力傷害;

　　(2)從事與工作有關的工作受到事故傷害的;

　　(3)患職業(yè)病的;

　　(4)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或事故下落不明的;

　　(5)上下班途中，受到機動車事故傷害;

　　(6)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。

　　2、下列情形被視同工傷;

　　(1)工作時間工作崗位突發(fā)疾病死亡或48 小時內搶救無效。

　　(2)搶險救災等維護國家公共利益活動中受傷;

　　(3)已取得革命傷殘軍人證后到用人單位舊病復發(fā)。

　　(1)(2)享受工傷保險待遇;(3)享受一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

　　3、下列情形不得認定或視同工傷;

　　(1)犯罪傷亡;

　　(2)醉酒導致傷亡;

　　(3)自殘或自殺的。

　　4、提出工傷認定時出具的材料

　　(1)工傷認定申請表;

　　(2)勞動關系證明;

　　(3)醫(yī)療診斷證明或職業(yè)病診斷證明。

　　四、勞動能力鑒定

　　1、職工發(fā)生工傷后，經治療穩(wěn)定后存在勞動能力影響的。主要指勞動功能障礙程度(1-10 級)和生活自理能力程度(完全、大部分、部分)的等級鑒定。鑒定標準由勞保部和衛(wèi)生部等聯(lián)合制定。

　　2、由用人單位，個人或其直系親屬向市級勞動能力鑒定委員會提出;

　　3、對結果不服的可以在 15　日內向省級勞動能力鑒定部門提出再鑒，再鑒結論為最終結論。

　　4、此結論做出 1 年后認為傷殘情況發(fā)生變化的可以申請復核。

　　五、工傷保險待遇

　　1、工傷醫(yī)療待遇;

　　(1)治療工傷應在簽約醫(yī)療機構就業(yè)。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、藥品目錄和住院標準的由工傷保險支付。按出差70%發(fā)伙食補貼。經審批同意外出就醫(yī)的交通費按公差標準報銷。

　　(2)工傷職工生活就業(yè)需要的輔助器具，由工傷保險支付;

　　(3)停工醫(yī)療期間，工資福利不變。停工醫(yī)療期不超過 12 個月，原則延長不超過 12 個月，傷殘評定后，停發(fā)原待遇。

　　2、傷殘待遇;

　　(1)生活護理費按生活自理等級發(fā)放，標準是 50%、40%、30%統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月均工資;

　　(2)工殘 1-4 級的保留勞動關系，退出工作崗位，享受：

　　A　一次性傷殘補助金：一級傷殘：24 月、二級：22 月、三級：20 月、四級：18 月的本人工資;

　　B　月傷殘津貼：一級：90%、二級：85%、三級：80%、四級：75%;不得低于當?shù)刈畹凸べY水平;

　　C　退休后，按養(yǎng)老保險待遇，但不得低于傷殘津貼;

　　D　單位和個人按傷殘津貼為基礎繳納基本醫(yī)保;

　　(3)工殘5、6 級，享受以下待遇：

　　A　一次性傷殘補助金：五級：16 月、六級：14 月本人工資;

　　B　用人單位安排適當工作，如果不行則發(fā)月傷殘津貼(月工資的)：五級：70%、六級：60%;單位按規(guī)定買各類社保;不得低于當?shù)刈畹凸べY水平;

　　C 經個人提出可解除勞動關系，用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金;

　　(4)工殘7-10 級，享受以下待遇：

　　A　一次性傷殘補助金：12 月、10 月、8 月、6 月本人工資;

　　B 合同終止或經個人提出可解除勞動關系，用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金;

　　3、工亡待遇;

　　(1)直系親屬可以從工傷保險基金中領取喪葬補助金、供養(yǎng)撫恤金和一次性工亡補助金;

　　A　喪葬補助金：6 月上年度職月均工資;

　　B　供養(yǎng)親屬撫恤金：配偶每月40%生前工資、其他每人每月 30%/孤老孤兒增加 10%;

　　但不得高于亡者生前工資;

　　C　標準由統(tǒng)籌地區(qū)政府確定，報省級政府備案;

　　(2)傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金、生活護理費保持適時調整;

　　(3)職工外出或搶險中下落不明的，事故發(fā)生3 月內照發(fā)工資，第4 月停發(fā)。由傷殘基金按月發(fā)放供養(yǎng)親屬撫恤金，可以一次性預支 50%工亡補助金。

　　4、下列情形停止享受工傷保險待遇

　　(1)喪失享受待遇條件;

　　(2)拒不接受勞動鑒定;

　　(3)拒絕治療;

　　(4)被判正在收監(jiān)執(zhí)行;

　　5、單位分立合并轉讓的必須辦理變更;職工被借調的由原單位負責;實行承包的不變;破產清算時優(yōu)先撥付工傷保險費;

　　6、出境的，到國外當?shù)剞k理，不能辦理的，國內不可終止;

　　7、再次工傷時，按新人定的等級享受。

　　※第五節(jié)　生育保險法規(guī)與政策

　　一、生育保險基金

　　生育保險基金根據(jù) “以收定支，收支基本平衡”的原則籌集資金。按照企業(yè)工資總額的不超過 1%的比例進行提取作為生育保險費。該部分可以作為企業(yè)的費用，職工個人不繳納。提取比例按當?shù)貙嶋H情況辦理，不好過 1%。

　　二、生育保險待遇

　　1、女職工生育享受產假，生育津貼有生育保險基金按該企業(yè)上年度職工月均工資計發(fā);產假為 90 天，產前休 15 天;難產多產增 15 天;流產亦可休息;

　　2、女職工設于的各項費用由生育保險基金支付貴出規(guī)定的部分由個人承擔。出院后因生育引起的疾病有生育保險支付;產假滿后還需要休息的，按有關關規(guī)定辦理;

　　3、女職工生育或流產，由本人持相關證明到當?shù)厣鐣�報心啊經辦機構辦理手續(xù)，領取生育津貼和報銷生育醫(yī)療費。

　　三、企業(yè)對生育保險的責任

　　1、按期繳納生育保險費;

　　2、不得虛假冒領生育津貼和醫(yī)療費;

　　3、不得拖欠拒付員工生育津貼和醫(yī)療費。

　　四、醫(yī)療服務管理

　　生育保險實行醫(yī)療機構協(xié)議管理。社保經辦機構選擇符合要求的醫(yī)療定點機構簽訂生育保險醫(yī)療服務協(xié)議。參保職工在該機構發(fā)生的費用有生育保險基金支付。支付的范圍原則上按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準執(zhí)行

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