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　　肝 硬 化

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　1.代償期

　　以疲倦乏力、食欲減退及消化不良為主

　　2.失代償期

　　1.肝功能減退的表現(xiàn)：消瘦、疲憊、精神萎靡、肝病面容(面色晦暗無光澤)等;食欲減退，進(jìn)食油膩食物易引起腹瀉，黃疸;出血傾向和貧血，主要與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)、腸道吸收障礙等因素有關(guān);內(nèi)分泌紊亂，如蜘蛛痣、肝掌等

　　2.門靜脈高壓癥：脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水

　　3.肝觸診：早期表面尚光滑，肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣較薄，晚期可觸及結(jié)節(jié)

　　3.并發(fā)癥

　　上消化道出血：為最常見的并發(fā)癥

　　肝性腦�。菏峭砥诟斡不�最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是常見死亡原因

　　(二)腹水的治療

　　大量腹水患者取半臥位，以減輕呼吸困難;少量腹水患者取平臥位，以增加肝腎血流量;利尿治療以每天體重減輕不超過0.5kg為宜，避免誘發(fā)肝性腦病;腹腔穿刺放腹水，一般第一次放腹水的量不超過3000ml，同時(shí)靜脈點(diǎn)滴白蛋白40~60g;腹水濃縮回輸對頑固性腹水是一種較好的治療方法

　　原發(fā)性肝癌

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　肝區(qū)疼痛常在右上腹部，呈持續(xù)性鈍痛或脹痛;食欲減退、惡心、嘔吐，進(jìn)行性消瘦，黃疸;原有肝硬化表現(xiàn);肝臟常呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，呈結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，可有不同程度的觸痛

　　(二)治療原則

　　肝切除術(shù)是目前根治肝癌的最好方法

　　肝性腦病

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　0期(潛伏期)：常規(guī)精神、神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，只在心理測試或智力測試時(shí)有輕微異常

　　1期(前驅(qū)期)：輕度的性格改變和行為失常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清或緩慢，可有撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常

　　2期(昏迷前期)：以意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。嗜睡或晝睡夜醒，定向力和理解力均減退，可有幻覺、恐懼、狂躁，此期患者有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。開始出現(xiàn)肝臭

　　3期(昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主。大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答，常伴有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形

　　4期(昏迷期)：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn);由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大。腦電圖明顯異常

　　(二)治療原則

　　減少或臨時(shí)停止蛋白質(zhì)飲食;對急性門體分流性腦病昏迷病人以33.3%乳果糖500ml灌腸作為首選治療

　　肝硬化

　　(一)病因

　　在我國以病毒性肝炎引起肝硬化為主要原因

　　(二)輔助檢查

　　腹水檢查：腹水為漏出液，若合并原發(fā)性腹膜炎時(shí)，可呈滲出液。腹水呈血性，可考慮癌變可能。肝穿刺活組織檢查、腹腔鏡檢查可確診為肝硬化。脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板減少

　　急性胰腺炎

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　腹痛為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，腹痛常位于中上腹，常向腰背部呈帶狀放射，彎腰抱膝位可減輕疼痛;惡心、嘔吐與腹脹：吐出膽汁或咖啡渣樣液體，嘔吐后腹痛并不減輕;腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移動性濁音;兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱之為Grey-Turner征

　　(二)治療原則

　　禁食;胃腸減壓;解痙鎮(zhèn)痛常用阿托品或哌替啶，禁用嗎啡(可引起Oddi括約肌痙攣，加重疼痛)

　　上消化道大出血

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　嘔血與黑便為上消化道出血特征性表現(xiàn);頭暈、乏力、心率加快、皮膚濕冷、煩躁不安等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn);氮質(zhì)血癥;發(fā)熱;出血后3~4小時(shí)可有貧血;出血24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高

　　(二)治療原則

　　胃、十二指腸出血，可用去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注治療;氣囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血

　　腸結(jié)核

　　(一)感染途徑

　　主要經(jīng)胃腸道感染

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　腹痛：因病變常累及回盲部，故疼痛最常見于右下腹，觸診時(shí)可發(fā)現(xiàn)局限性壓痛點(diǎn)

　　腹瀉與便秘：腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要癥狀之一

　　腹部腫塊：主要見于增生型腸結(jié)核

　　全身癥狀：潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥的表現(xiàn)

　　潰瘍性結(jié)腸炎

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　腹瀉，糞便呈黏液、膿血便甚至血便，常有里急后重的感覺

　　輕、中度腹痛，局限于左下腹或下腹部，排便后可減輕或緩解

　　腹脹、惡心等

　　發(fā)熱，重癥可有高熱、貧血等

　　部分病人還可出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)紅斑、關(guān)節(jié)痛、脾大、口腔黏膜潰瘍等

　　2.體征

　　慢性病容，精神差，重者呈消瘦、貧血貌。輕型病人左下腹輕壓痛;重癥者常有明顯腹膜刺激征。若有反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱等，應(yīng)警惕中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔的發(fā)生

　　(二)治療原則

　　柳氮磺胺吡啶一般作為首選藥物，腎上腺糖皮質(zhì)激素適用于暴發(fā)型或重型病人

　　給予易消化、少纖維素、富含熱量、高蛋白質(zhì)、低渣軟食，急性發(fā)作期和暴發(fā)型患者應(yīng)進(jìn)食無渣流質(zhì)或半流質(zhì)軟食

　　消化性潰瘍病人的護(hù)理

　　抗酸藥應(yīng)在餐后1小時(shí)及睡前服用，避免與牛奶同時(shí)服用;硫糖鋁在餐前1小時(shí)及睡前服用效果最好，如需同時(shí)使用抑酸藥，抑酸藥應(yīng)在硫糖鋁服前半小時(shí)或服后1小時(shí)給予;多潘立酮等胃動力藥應(yīng)在飯前服用，不宜與阿托品等解痙劑合用。

　　原發(fā)性肝癌病人肝動脈栓塞術(shù)后的護(hù)理

　　術(shù)后禁食2~3天;如血漿蛋白少于25g/L應(yīng)靜脈輸人白蛋白;穿刺部位壓迫止血15分鐘后加壓包扎，沙袋壓迫6~8小時(shí)，保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時(shí)，同時(shí)注意觀察穿刺部位有無血腫及滲血。

　　肝性腦病病人的護(hù)理

　　禁止給病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物;防止感染;防止大量進(jìn)液或輸液;避免快速利尿和大量放腹水;保持大便通暢，忌用肥皂水灌腸;限制蛋白質(zhì)攝入，昏迷者禁食蛋白質(zhì);顯著腹水病人應(yīng)限鈉250mg/d，水入量為尿量加1000ml/d。

　　消化系統(tǒng)疾病患者常用診療技術(shù)及護(hù)理

　　(一)肝穿剌活組織檢查術(shù)

　　術(shù)后患者臥床24小時(shí)，監(jiān)測血壓、脈搏，最初4小時(shí)內(nèi)每15~30分鐘測量一次，如有內(nèi)出血征象，應(yīng)立即處理

　　(二)纖維胃、十二指腸鏡檢查術(shù)

　　術(shù)前禁食6小時(shí)、禁煙1天，有幽門梗阻者檢查前應(yīng)先抽空胃內(nèi)容物并清洗

　　(三)纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)

　　術(shù)前可適當(dāng)給予解痙鎮(zhèn)靜止痛劑。常用藥物是阿托品0.5mg或丁溴東莨菪堿10mg和地西泮(安定)5~10mg肌內(nèi)注射

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