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試題 14 答案
患者，男，25歲，學(xué)生，嘔吐咖啡色物2小時(shí)。
要求：根據(jù)主訴，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，口述采集病史所要詢問的現(xiàn)病史及相關(guān)病史。
按照試題要求，回答問題，請(qǐng)將答案寫在文本框上。(滿分：18分)
標(biāo)準(zhǔn)答案:
評(píng)分要點(diǎn)：
一、問診內(nèi)容
(一)現(xiàn)病史
1.圍繞主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化及相關(guān)的鑒別診斷。
(1)有無誘因存在，嘔吐物的顏色、量以及嘔吐次數(shù)。
(2)是否伴有頭暈、心悸、神疲乏力、出汗、手足發(fā)冷及黑便等癥狀?
(3)有無脘腹脹悶不舒、疼痛、是否有規(guī)律性上腹痛、疼痛位置，從起病、誘因與緩解方式、持續(xù)時(shí)間來體現(xiàn)規(guī)律，說明疼痛程度、特征。嘔吐前后疼痛是否有變化?有無便秘、口苦、心煩、易怒、脅痛以及飲食、睡眠改變情況。
(4)通過問診要能體現(xiàn)對(duì)胃熱或氣虛不能攝血等證候的鑒別，以及對(duì)消化性潰瘍與胃癌出血的鑒別。
2.診療經(jīng)過
(1)就診、檢查及其結(jié)果如何?重點(diǎn)是嘔吐物潛血、大便潛血、血常規(guī)等檢查及其結(jié)果。
(2)治療情況如何?
(二)相關(guān)病史
1.藥物與食物過敏史
2.既往有無肝炎、肝硬化病史及酗酒史等?有無血吸蟲病史、胃病史、膽道疾病史等。
二、問診技巧
(一)圍繞主訴詢問，條理性好，能抓住重點(diǎn)。
(二)問診語(yǔ)言恰當(dāng)，無暗示性語(yǔ)言
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