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試題 1
患者，男，50歲，反復(fù)中上腹疼痛3年，加劇1天伴泛酸。
要求：根據(jù)主訴，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，口述采集病史所要詢問的現(xiàn)病史及相關(guān)病史。
按照試題要求，回答問題，請(qǐng)將答案寫在文本框上。(滿分：18分)
評(píng)分要點(diǎn)：
一、問診內(nèi)容
(一)現(xiàn)病史
1.圍繞主訴，了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化，診治經(jīng)過及相關(guān)的鑒別診斷。
(1)注意主訴特點(diǎn)：腹痛性質(zhì)、有無節(jié)律性、發(fā)生的時(shí)間及與飲食的關(guān)系?泛酸與進(jìn)餐的關(guān)系?腹痛加重和緩解的因素?有無放射痛?本次加重的誘因?
(2)伴隨癥狀：是否伴有惡心、嘔吐、噯氣、嘈雜、腹瀉或黑便等?有無明顯體重減輕?有無畏寒與發(fā)熱?
(3)中醫(yī)十問重點(diǎn)了解當(dāng)前與中醫(yī)辨證有關(guān)的癥狀，如神疲乏力、納呆、大便色黯、消瘦、面色蒼白，腹痛喜揉或喜按、喜熱飲或喜涼飲?有無小便清長(zhǎng)或短赤?通過問診體現(xiàn)對(duì)脾胃虛寒、肝胃郁熱、胃陰不足等主要證候的鑒別診斷。
2.診療經(jīng)過
(1)做過哪些檢查?各項(xiàng)檢查結(jié)果怎樣(包括胃鏡、CT、血常規(guī)等)?
(2)應(yīng)用過何種藥物或治療方法?病情有無變化?重點(diǎn)是對(duì)制酸劑及H2受體抑制劑應(yīng)用情況及效果。
(二)相關(guān)病史
1.有無胃病、肝炎、膽囊炎等其他消化道病史。
2.有無腹部手術(shù)史。
3.有無煙酒嗜好或其他飲食嗜好。
4.有無藥物或食物過敏史。
二、問診技巧
(一)圍繞主訴詢問，條理性好，能抓住重點(diǎn)。
(二)問診語言恰當(dāng)，無暗示性語言
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