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試題 4
患者，男，28歲，發(fā)作性右上腹痛3天伴惡心。
要求：根據(jù)主訴，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，口述采集病史所要詢問(wèn)的現(xiàn)病史及相關(guān)病史。
按照試題要求，回答問(wèn)題，請(qǐng)將答案寫在文本框上。(滿分：18分)
標(biāo)準(zhǔn)答案:
評(píng)分要點(diǎn)：
一、問(wèn)診內(nèi)容
(一)現(xiàn)病史
1.圍繞主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化及相關(guān)的鑒別診斷。
(1)有無(wú)誘發(fā)因素，如進(jìn)食生冷、油膩等，發(fā)作與進(jìn)食的關(guān)系?
(2)疼痛發(fā)作的緩急、性質(zhì)(喜溫還是喜寒、喜按還是拒按)、程度、特點(diǎn)、時(shí)間?是否注意從誘因、發(fā)作、緩解方式、持續(xù)時(shí)間來(lái)詢問(wèn)脅痛的規(guī)律?
(3)伴隨癥狀：有無(wú)口渴?喜冷飲還是喜熱飲?有無(wú)嘔吐、噯腐吞酸、噯氣?有無(wú)心煩易怒、口干而苦、嘈雜等癥狀?
(4)以上問(wèn)診結(jié)合四診情況，至少應(yīng)考慮到對(duì)胃炎與膽石癥的鑒別：能夠?qū)Ω螝庥艚Y(jié)及肝膽濕熱的鑒別。
2.診療經(jīng)過(guò)
(1)就診及檢查結(jié)果如何?重點(diǎn)是胃鏡、肝膽B(tài)超檢查、血常規(guī)檢查、肝功能檢查等。
(2)治療情況如何?
(二)相關(guān)病史
1.藥物與食物過(guò)敏史。
2.有無(wú)類似疾病病史?有無(wú)寄生蟲病史、肝病等病史。
二、問(wèn)診技巧
(一)圍繞主訴詢問(wèn)，條理性好，能抓住重點(diǎn)。
(二)問(wèn)診語(yǔ)言恰當(dāng)，無(wú)暗示性語(yǔ)言
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