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| 第 2 頁(yè)：參考答案 |
一、A1
1、
【正確答案】 C
【答案解析】
此題可以從病史上很容易的選出答案，該患兒上午曾去公園進(jìn)食玉米及葡萄等，這個(gè)就是很大的提示。
根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，zui可能的診斷為：中毒性細(xì)菌性痢疾
中毒型細(xì)菌性痢疾：
癥狀體征
潛伏期多數(shù)為1—2天，短者數(shù)小時(shí)，起病、發(fā)展快，高熱可>40℃(少數(shù)不高)迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷，腸道癥狀多不明顯甚至無(wú)腹痛與腹瀉，也有在發(fā)熱、膿血便后2—3天始發(fā)展為中毒型。根據(jù)其主要表現(xiàn)又可分為以下三型。
1、休克型(皮膚內(nèi)臟微循環(huán)障礙型)
主要表現(xiàn)為感染性休克，早期為微循環(huán)障礙，可見(jiàn)精神萎靡，面色灰白之四肢厥冷，脈細(xì)速、呼吸急促，血壓正�；蚱停}壓小，后期微循環(huán)瘀血、缺氧、口唇及甲床發(fā)紺、皮膚花斑、血壓下降或測(cè)不出，可伴心、肺、血液、腎臟等多系統(tǒng)功能障礙。
2、腦型(腦微循環(huán)障礙型)
因腦缺氧、水腫而發(fā)生反復(fù)驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、嘔吐、頭痛、血壓偏高、心率相對(duì)緩慢。隨病情進(jìn)展很快進(jìn)入昏迷、頻繁或持續(xù)驚厥。瞳孔大小不等，對(duì)光反射消失，呼吸深深淺不勻、節(jié)律不整、甚至呼吸停止。此型較嚴(yán)重，病死率高。
3、肺型(肺微循環(huán)障礙型)
又稱(chēng)呼吸窘迫綜合征，以肺微循環(huán)障礙為主，常在中毒性痢疾腦型或休克型基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，病情危重、病死率高。
4、混合型
上述兩型或三型同時(shí)或先后出現(xiàn)，是zui為兇險(xiǎn)的一型，病死率很高。
2、
【正確答案】 D
【答案解析】
中毒型菌痢的早期主要表現(xiàn)如下：
�、偻蝗黄鸩�，高熱39℃以上，煩躁不安，譫語(yǔ)，用鎮(zhèn)靜劑無(wú)效，或嗜睡，萎靡不限。
�、谠缙诤粑ソ�，呼吸節(jié)律不整、憋氣、暫停;反復(fù)驚悸，驚厥，止驚后一般情況差。四肢持續(xù)肌緊張，下肢內(nèi)收，上肢內(nèi)旋，血壓偏高。
�、墼缙谘h(huán)衰竭，肢端紫紺，皮膚發(fā)花。
�、芎粑狡染C合癥的早期表現(xiàn)。少數(shù)毒痢，可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥，死亡率zui高，搶救十分困難，但如早期發(fā)現(xiàn)，死亡率可降至20%以下。主要表現(xiàn)為急性、進(jìn)行性、吸氣性呼吸困難，呼吸費(fèi)力而無(wú)呼吸道梗阻，不易緩解的低氧血癥，雙肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，癥狀與體征明顯不相稱(chēng)，總之，中毒性菌痢極為兇險(xiǎn)，粘液膿性血便是其診斷依據(jù)。如懷疑是本病而無(wú)腹瀉者，可用冷鹽水或肥皂水灌腸或肛指檢查獲取大便標(biāo)本，以明確診斷，治療上采用綜合治療措施，把好驚厥、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭三關(guān)。
3、
【正確答案】 C
【答案解析】
體溫逐漸增高，面、頸部見(jiàn)少許紅色斑丘疹，今晨開(kāi)始四肢厥冷、嗜睡、氣促、皮疹消退而來(lái)診提示麻疹可能性較大。
兩肺散在細(xì)濕啰音考慮合并肺炎。
患者心音較弱考慮合并心衰。
“皮膚呈花斑狀”在這里也是麻疹的表現(xiàn)。
4、
【正確答案】 D
【答案解析】
青霉素是治療猩紅熱和一切鏈球菌感染的首選藥物，早期應(yīng)用可縮短病程、減少并發(fā)癥。4萬(wàn)——8萬(wàn)U/(kg.d)，分2次注射。病情嚴(yán)重者可增加劑量。為徹底消除病原菌、減少并發(fā)癥，療程至少10天。對(duì)青霉素G過(guò)敏者可用紅霉素20——40mg/(kg·d)，分3次口服，嚴(yán)重時(shí)也可靜脈給藥，療程7—10日。
5、
【正確答案】 E
【答案解析】
猩紅熱臨床表現(xiàn)
(1)潛伏期 通常為2——3天。
(2)前驅(qū)期 一般不超過(guò)24小時(shí)。起病急驟，有畏寒，高熱伴頭痛、惡心、嘔吐、咽痛等。
(3)出疹期 發(fā)病后1——2天出疹，從耳后、頸及上胸部迅速波及軀干和上肢。zui后到下肢。皮疹為全身皮膚彌漫性發(fā)紅，其上有點(diǎn)狀紅色皮疹，高出皮面，有粗糙感，壓之退色，疹間無(wú)正常皮
6、
【正確答案】 D
【答案解析】
幼兒急疹也叫嬰兒玫瑰疹，是由病毒引起的一種小兒急性傳染病。臨床上以突起發(fā)熱，熱退出疹為特點(diǎn)。
臨床表現(xiàn): 本病的潛伏期為7一17天，平均10天左右。起病急,發(fā)熱39一40度，高熱早期可能伴有驚厥，病人可有輕微流涕，咳嗽、眼瞼浮腫. 眼結(jié)膜炎，在發(fā)熱期間有食欲較差、 惡心、嘔吐、輕瀉或便秘等癥狀，咽部輕度充血，枕部，頸部及耳后淋巴結(jié)腫大，體溫持續(xù)3一5天后驟退，熱退時(shí)出現(xiàn)大小不一的淡紅色斑疹或斑丘疹，壓之退色，初起于軀干，很快波及全身，腰部和臀部較多，皮疹在1一2天消退，無(wú)色素沉著或脫屑。腫大的淋巴結(jié)消退較晚，但無(wú)壓痛. 在病程中周?chē)准?xì)胞數(shù)減少，淋巴細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)可達(dá)70%-90%。
所以本題考慮選D。
7、
【正確答案】 B
【答案解析】
風(fēng)疹的特點(diǎn)是全身癥狀較輕，僅低熱或中度發(fā)熱，在耳后，頸部及枕后出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，可觸摸到豆粒在大小的淋巴結(jié)(1天出完)，疹子不像麻疹那樣密，常伴有瘙癢，早期無(wú)口腔粘膜斑，退疹后不留退跡。不少風(fēng)疹患兒常無(wú)病狀、飲食玩耍如常。
8、
【正確答案】 E
【答案解析】
9、
【正確答案】 C
【答案解析】
題中患兒感染麻疹(從出疹的順序和特點(diǎn)上考慮是麻診)后，出現(xiàn)心率增快，肝大，肺部有炎癥。肝大可能為體循環(huán)淤血所致。體循環(huán)淤血需要考慮是右心功能不全所致。題中患兒可能呼吸、循環(huán)系統(tǒng)處于失代償狀態(tài)(口周發(fā)紺、扇動(dòng)、心率180次/分。肝肋下3.0cm)�？紤]在所有的選項(xiàng)中，選項(xiàng)C較恰當(dāng)。
10、
【正確答案】 B
【答案解析】
前驅(qū)期 也稱(chēng)發(fā)疹前期，一般為3——4天。這一期的主要表現(xiàn)類(lèi)似上呼吸道感染癥狀：①發(fā)熱，見(jiàn)于所有病例，多為中度以上發(fā)熱;②咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等卡他癥狀，以眼癥狀突出，結(jié)膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光、下眼瞼邊緣有一條明顯充血橫線(Stimson線)，對(duì)診斷麻疹極有幫助。③Koplik斑，在發(fā)疹前24——48小時(shí)出現(xiàn)，為直徑約1.0mm灰白色小點(diǎn)，外有紅色暈圈，開(kāi)始僅見(jiàn)于對(duì)著下臼齒的頰粘膜上，但在一天內(nèi)很快增多，可累及整個(gè)頰粘膜并蔓延至唇部粘膜，粘膜疹在皮疹出現(xiàn)后即逐漸消失 可留有暗紅色小點(diǎn);④偶見(jiàn)皮膚蕁麻疹，隱約斑疹或猩紅熱樣皮疹，在出現(xiàn)典型皮疹時(shí)消失;⑤部分病例可有一些非特異癥狀，如全身不適、食欲減退、精神不振等。嬰兒可有消化系統(tǒng)癥狀。 幼兒常有嘔吐、腹瀉，在軟腭、硬腭弓出現(xiàn)紅色細(xì)小內(nèi)疹。第2——3日可于雙側(cè)近臼齒頰粘膜處出現(xiàn)細(xì)砂樣灰白色小點(diǎn)，繞以紅暈，稱(chēng)麻疹粘膜斑，為本病早期特征，也可見(jiàn)于下唇內(nèi)側(cè)及牙齦粘膜，偶見(jiàn)于上腭，一般維持16——18小時(shí)，有時(shí)1——2日，多于出疹后1——2日內(nèi)消失。
11、
【正確答案】 E
【答案解析】
麻疹臨床體征為發(fā)熱、咳嗽、流清涕、眼結(jié)膜炎、口腔粘膜及全身斑丘疹，90%的病人在口腔兩側(cè)正對(duì)第一臼齒的頰粘膜部出現(xiàn)麻斑疹(柯氏斑)、性狀為0.1至1毫米大小的白色小點(diǎn)，周?chē)屑t暈。初起有數(shù)個(gè)，以后可逐漸增多，這是早期診斷的重要依據(jù)，發(fā)熱3-5天后可在耳后發(fā)際處出疹，然后擴(kuò)散至面部軀干及四肢、手心、足心。皮疹初為玫瑰的斑疹或丘疹，當(dāng)增大加密時(shí)顏色變?yōu)榘导t色，疹間皮膚正常，壓之退色。皮疹按出疹先后順序消退，消退期有糠麩樣脫屑及淺褐色色素沉著。
12、
【正確答案】 B
【答案解析】
一般本病于病后第4天開(kāi)始發(fā)疹，先出現(xiàn)于耳后、發(fā)際、面部，而后迅速蔓延到頸部、上肢、軀干及下肢，2——5天內(nèi)出全。
13、
【正確答案】 E
【答案解析】
麻疹患者是惟一的傳染源，患兒從接觸麻疹后7天至出疹后5天均有傳染性，病毒存在于眼結(jié)膜、鼻、口、咽和氣管等分泌物中，通過(guò)噴嚏、咳嗽和說(shuō)話等由飛沫傳播。
14、
【正確答案】 C
【答案解析】
本題選C
并不是細(xì)菌裂解后才釋放的。
因?yàn)榱〖矖U菌侵襲后產(chǎn)生內(nèi)、外毒素使腸粘膜受損，病變部位有多核細(xì)胞浸潤(rùn)，形成膿腫或潰瘍。病變局部腸系膜淋巴結(jié)充血腫大。
中毒性菌痢主要病理變化是全身小動(dòng)脈血管壁滲透性增加，使血管壁周?chē)M織嚴(yán)重水腫，內(nèi)臟器官(如腦、肝、腎及腎上腺等)出現(xiàn)水腫。
菌痢按病程長(zhǎng)短可分為急性、遷延性和慢性菌痢3類(lèi)，其臨床表現(xiàn)分述如下:
(1)急性菌痢按臨床表現(xiàn)分為4型，即普通型、輕型、重型和中毒型。
①普通型:急性起病，體溫達(dá)39℃ -40℃，伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀。每日大便10-20次，初為稀便或呈水瀉，繼呈膿血便，左下腹壓痛伴腸鳴音亢進(jìn)，里急后重明顯。如能及時(shí)治療、可于數(shù)日內(nèi)痊愈。
�、谳p型:較普通型全身毒血癥狀和腸道癥狀表現(xiàn)輕，里急后重等癥狀不明顯，易誤診為腸炎或結(jié)腸炎。
�、壑匦�:高熱、嘔吐、腹痛、里急后重明顯，排膿血便，每日達(dá)數(shù)十次，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水和酸中毒癥狀。
�、苤卸拘�:此型多見(jiàn)于3-7歲兒童。起病急劇，體溫迅速升至40℃ -41℃，伴有頭痛、畏寒、驚厥或循環(huán)障礙等癥狀。本病常無(wú)上呼吸道感染癥狀。胃腸癥狀也不嚴(yán)重，且多在出現(xiàn)驚厥后6-12小時(shí)才發(fā)生。中毒型多表現(xiàn)為以周?chē)h(huán)衰竭為主的休克型;以腦水腫與顱內(nèi)壓增加等腦部癥狀為主的腦型，以呼吸與循環(huán)衰竭同時(shí)存在為主的混合型。
a.休克型:早期患兒面色灰白，口周青紫，肢端發(fā)冷，指趾甲蒼白，心率和呼吸增快。隨病情發(fā)展，面色變灰，指趾甲、口唇發(fā)紺，皮膚發(fā)花，心率每分鐘達(dá)160次以上，心音低鈍，脈細(xì)弱，意識(shí)不清。晚期伴心力衰竭、休克肺、DIC(播散性血管內(nèi)凝血)等。
b.腦型:多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，乳兒和學(xué)齡兒童相對(duì)少見(jiàn)。患兒初起意識(shí)清醒，突然出現(xiàn)驚厥、四肢抽動(dòng)，兩眼上翻。嚴(yán)重者反復(fù)出現(xiàn)。開(kāi)始每次驚厥后意識(shí)尚清，以后逐漸萎靡、煩躁或嗜睡，直至昏迷�；純好嫔野�，且體溫越高面色越灰，神經(jīng)癥狀也越重。腦水腫、腦病可引起呼吸衰竭，則治療較為困難。因此若見(jiàn)患兒面色發(fā)灰、心率相對(duì)較緩及反復(fù)驚厥，都是顱壓增高的征兆，要積極處理，以防呼吸衰竭發(fā)生。
菌痢有腦水腫時(shí)，眼底改變并不明顯，不能以此來(lái)判斷有無(wú)腦水腫。
C.肺型：又稱(chēng)呼吸窘迫綜合癥，以肺循環(huán)障礙為主，常在中毒型痢疾腦病或休克型基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，病情危重，病死率高。D:混和型:腦型和休克型表現(xiàn)同時(shí)存在，病情更嚴(yán)重。
(2}遷延性菌痢 病程在2周-2個(gè)月之間，系急性菌痢遷延不愈之故。病人常無(wú)高熱、腹痛或中毒癥狀，只表現(xiàn)為腹部不適、食欲不佳、大便次數(shù)多，有時(shí)膿血便和黏液便交替出現(xiàn)。便培養(yǎng)陽(yáng)性率低于急性期。
(3}慢性菌痢 病程在2個(gè)月以上。由于急性期治療不及時(shí)，或因患兒體質(zhì)弱、營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、寄生蟲(chóng)、貧血等合并癥所致，也可因耐藥菌株引起。除腹瀉外，其他癥狀不典型。病程久者可出現(xiàn)消瘦、乏力、輕度貧血等現(xiàn)象。
15、
【正確答案】 A
【答案解析】
水痘皮疹數(shù)量較多，數(shù)百至數(shù)千個(gè)不等。一般首先出現(xiàn)于面部、頭皮和軀干，其分布呈向心性，以發(fā)際、胸背較多，四肢面部較少，手掌足底偶見(jiàn)。
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