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肝硬化
西 醫(yī)：
一、西醫(yī)病因病理
(一)病因及發(fā)病機(jī)制
1.病毒性肝炎 主要為乙型、丙型和丁型病毒重疊感染。
2.慢性酒精中毒
3.血吸蟲(chóng)病
(二)病理：假小葉形成
二、臨床表現(xiàn)
(一)分期
臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。
1.代償期 癥狀輕，無(wú)特異性，可見(jiàn)倦怠乏力，食欲不振，厭食油膩，惡心嘔吐，右上腹不適或隱痛，腹脹，輕微腹瀉等癥狀。其中以乏力和食欲減退出現(xiàn)較早且突出。
體征多不明顯。
2.失代償期 主要為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓癥兩大類(lèi)臨床表現(xiàn)。
(1)肝功能減退的臨床表現(xiàn) ①全身癥狀：一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重者臥床不起，皮膚粗糙，面色灰暗、黝黑，呈肝病面容，部分有不規(guī)則低熱和黃疸;
�、谙腊Y狀：常見(jiàn)食欲減退(最常見(jiàn)的癥狀)，厭食，勉強(qiáng)進(jìn)食后上腹飽脹不適，惡心嘔吐;
�、鄢鲅獌A向及貧血：患者輕者發(fā)生鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多、皮膚紫癜等，重者可出現(xiàn)胃腸道黏膜彌漫性出血、尿血、皮膚廣泛出血等;
�、軆�(nèi)分泌紊亂：男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮等;女性患者有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。在上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和毛細(xì)血管擴(kuò)張;肝掌�；颊呙娌亢推渌┞恫课唬梢�(jiàn)皮膚色素沉著。
(2)門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放、腹水是門(mén)靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn)。①脾腫大;②側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放;③腹水：腹水是肝硬化代償功能減退最突出體征，提示已屬失代償期。
肝硬化腹水的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，最基本因素是門(mén)靜脈高壓、肝功能障礙、血漿膠體滲透壓降低。
(二)肝臟體征
早期肝臟腫大，表面光滑，質(zhì)地中等;晚期縮小、堅(jiān)硬，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀，一般無(wú)壓痛，但當(dāng)肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時(shí)可有壓痛及叩擊痛。
(三)并發(fā)癥
1.上消化道出血 是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病。
2.肝性腦病 是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥。
3.自發(fā)性腹膜炎
4.原發(fā)性肝癌 10%～25%的肝癌是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。
5.肝腎綜合征
6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。
三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
1.血常規(guī) 脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)均減少。
2.尿常規(guī) 失代償期有時(shí)可有蛋白及管型和血尿。有黃疸時(shí)可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。
3.肝功能試驗(yàn)
(1)血清酶學(xué)試驗(yàn)： ①血清氨基轉(zhuǎn)移酶：以血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高較顯著;
②腺苷脫氨酶(ADA)：失代償期可升高;
�、勰憠A酯酶(ChE)：失代償期活力下降;
�、苣冈瓡r(shí)間：失代償期則有不同程度延長(zhǎng)。
(2)失代償期血清膽紅素半數(shù)以上增高，有活動(dòng)性肝炎或膽管阻塞時(shí)，直接膽紅素可以增高;A/G降低或倒置。
(3)肝纖維化血清學(xué)檢測(cè) 血清Ⅲ前膠原肽(PⅢP)、透明質(zhì)酸(HA)、層黏蛋白(LN)、Ⅳ型膠原濃度增高。
4.腹水檢查 腹水呈淡黃色漏出液，外觀透明。如并發(fā)腹膜炎時(shí)，比重增高，一般>1.018.
5.免疫功能檢查 細(xì)胞免疫檢查約半數(shù)以上患者的T淋巴細(xì)胞降低。體液免疫顯示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高，通常與γ球蛋白的升高相平行。病因?yàn)椴《拘愿窝渍撸嘘P(guān)肝炎病毒標(biāo)記呈陽(yáng)性反應(yīng)。
6.影像學(xué)檢查 X線(xiàn)、CT和MRI、B型超聲波、彩色多普勒檢查均有助于診斷。
7.內(nèi)鏡檢查
8.肝活組織檢查 有確診的價(jià)值，可以了解肝硬化的組織學(xué)類(lèi)型、肝細(xì)胞損害和結(jié)締組織形成的程度，有助于決定治療和判斷預(yù)后。
四、診斷與鑒別診斷
(一)診斷
代償期診斷有一定困難，但失代償期根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查即可確診。
肝硬化病人應(yīng)做出病因診斷。
(二)鑒別診斷
主要是與其他原因引起的肝腫大、脾腫大、腹水的鑒別。
五、西醫(yī)治療
1.一般治療
(1)休息
(2)飲食 飲食以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的軟食為宜，禁酒。
(3)支持治療 維持能量補(bǔ)給，保持水、電解質(zhì)平衡。
2.藥物治療
(1)維生素類(lèi) 維生素C和維生素B族制劑。有凝血障礙者可注射維生素K1.
(2)增強(qiáng)抗肝臟毒性和促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物。
(3)抗纖維化藥物。
(4)抗脂肪肝類(lèi)藥物 膽堿能去除肝內(nèi)沉積的脂肪。
3.腹水的治療
(1)限制鈉水的攝入。
(2)利尿劑 目前主張聯(lián)合用藥、小量開(kāi)始、逐漸加量、間歇給藥。用利尿劑以體重每天下降不超過(guò)0.5kg為宜。
(3)提高血漿膠體滲透壓。
(4)抽放腹水。
(5)腹水濃縮回輸。
(6)腹腔-頸靜脈引流。
(7)外科手術(shù)治療 ①門(mén)靜脈分流減壓術(shù);②胸導(dǎo)管-頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)。
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