點擊查看2014中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科復(fù)習(xí)指導(dǎo)匯總

　　一、心功能不全

　　(一)病因――心排出量下降，周圍器官供血不足

　　1、心肌收縮力降低――缺血性心肌損害(如冠心病的心絞痛)

　　2、前負(fù)荷增加――心臟瓣膜關(guān)閉不全(如主動脈瓣關(guān)閉不全)

　　3、后負(fù)荷增加――如高血壓、主動脈瓣狹窄

　　右心后負(fù)荷增加――阻塞性肺氣腫

　　左心后負(fù)荷增加――回心血量增加

　　4、嚴(yán)重心律失常――如快速性心律失常

　　(二)左心衰

　　――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主

　　1、癥狀：勞力性呼吸困難――最早癥狀

　　心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血

　　2、體征：兩肺底濕啰音;心臟擴(kuò)大，心率加快，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，交替脈

　　(三)右心衰

　　――以體循環(huán)靜脈瘀血表現(xiàn)為主

　　1、癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區(qū)脹痛

　　少尿及呼吸困難

　　2、體征：右心室擴(kuò)大，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征+，水腫

　　胸水和(或)腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水

　　鑒別右心衰與肝硬化的要點――腔靜脈壓升高

　　(四)治療

　　1、利尿劑――小劑量，逐漸加量

　　急性肺水腫――首選速尿

　　充血性心衰時不宜用――甘露醇

　　2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

　　3、洋地黃――心衰伴快速心室率的房顫

　　禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯

　　不良反應(yīng)：心律失常，以室性期前收縮最常見

　　中毒處理：停藥

　　快速性心律失常：鉀不低――苯妥英鈉

　　低鉀――補(bǔ)鉀

　　緩慢性心律失常――阿托品

　　二、心律失常

　　(一)快速性心律失常

　　1、室上性心動過速

　　――頸動脈按摩能使心率突然減慢

　　表現(xiàn)：心率快規(guī)則，P波出現(xiàn)QRS之后，ST段與T波可無變化

　　2、早搏

　　(1)房早：提早出現(xiàn)的P’;P’R>0.12;QRS正常;代償期間歇多不完全

　　(2)房室交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS，其前無相關(guān)P波;QRS形態(tài)正常;代償間歇多完全

　　(3)室性期前收縮：QRS提早出現(xiàn)，畸形、寬大，其前無相關(guān)P波;T波亦異常寬大;代償間歇完全

　　3、室性心動過速(室顫)：QRS畸形，T波方向與QRS主波方向相反;沒有P波;頻率150-220次/分

　　――是電復(fù)律的絕對適應(yīng)證

　　4、房顫：房顫心室率快而不規(guī)則;QRS波和T波形狀變異。

　　――最容易引起房顫是：風(fēng)心病二尖瓣狹窄

　　5、房撲：P波消失，代之以F波;QRS波和T波形態(tài)正常

　　(二)緩慢性心律失常

　　1、竇緩：心率40-60次/分;常伴竇性心律不齊

　　治療：<40次/分――阿托品

　　2、房室傳導(dǎo)阻滯

　　(1)I度房阻：竇性P波，其后有QRS;P-R間期延長>0.2

　　(2)II度房阻

　　I型：P-R期延長，R-R縮短，直到P波后無QRS出現(xiàn)

　　II型：P-R間期固定;P波突然不能下傳而QRS波脫漏

　　治療：異丙腎;阿托品

　　(3)III度房阻：竇性P波，P-P間隔規(guī)則;P波與QRS無固定關(guān)系;心房率>心室率;心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。

　　3、病竇綜合征：持續(xù)、嚴(yán)重，有時突發(fā)的竇緩;發(fā)作時竇房阻滯或竇性停搏;動過緩與心動過速交替出現(xiàn)

　　治療：阿托品，麻黃素，異丙腎

　　三、心臟驟停

　　(一)病因：最常見的是冠心病及其并發(fā)癥

　　左室射血分?jǐn)?shù)低于30%是猝死的最強(qiáng)預(yù)測因素

　　(二)治療：

　　首先捶擊復(fù)律，其次是清理呼吸道，保持氣道通暢

　　1、除顫和復(fù)律

　　室顫的首選治療措施――非同步直流電擊除顫

　　2、藥物

　　利多卡因――利于心臟保持電的穩(wěn)定性

　　難治性室速和室顫電擊后仍沒有好轉(zhuǎn)，首選――胺碘酮

　　急性高鉀引起的頑固性室顫――給予鈣劑

　　緩慢性心律失常心無脈搏――常用腎上腺素，阿托品

　　腎上腺素――維持穩(wěn)定心電與血流動力學(xué)的首選藥

　　異丙腎――治療原發(fā)性或民除顫后心動過緩

　　3、復(fù)蘇

　　能否成功的關(guān)鍵――恢復(fù)有效心律

　　基礎(chǔ)復(fù)蘇的目的――建立人工循環(huán)

　　心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵――腦復(fù)蘇

　　四、原發(fā)性高血壓

　　血壓調(diào)節(jié)機(jī)制：

　　急性調(diào)節(jié)：通過壓務(wù)感受器及交感神經(jīng)活動來實現(xiàn)

　　慢性調(diào)節(jié)：通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對體液容量的調(diào)節(jié)來完成

　　(一)病理

　　早期主要變化――周身小動脈痙攣

　　持續(xù)多年后，病變最顯著的是――腎細(xì)小動脈硬化

　　(二)表現(xiàn)

　　1、原發(fā)性醛固酮增多癥

　　主要臨床特征：長期的血壓增高和頑固的低鉀血癥

　　2、皮質(zhì)醇增多癥可見：尿中17-羥類固醇聝17-酮類固醇增高

　　(三)并發(fā)癥

　　我國高血壓最常見的死亡原因――腦血管意外

　　急進(jìn)型高血壓最常見的死亡原因――尿毒癥

　　(四)治療

　　1、急癥――首選　硝普鈉

　　2、常用藥：利尿劑;β-受體阻滯劑;CCB;ACEI;ARB

　　3、應(yīng)用：

　　1)合并心衰――不宜用β受體阻滯劑

　　2)輕中度腎功能不全――用ACEI;

　　3)老年人收縮期高血壓――選利尿劑，長效二氫吡啶

　　4)糖尿病――用ACEI和α受體阻滯劑

　　5)心梗后和冠心病――先β受體阻滯劑和利尿劑

　　6)高脂血癥――不用β受體阻滯劑和利尿劑

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