封面：

　　1、姓名一欄應(yīng)與身份證完全一致。

　　2、醫(yī)師資格級(jí)別：請(qǐng)?zhí)顖?zhí)業(yè)醫(yī)師(或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)。

　　類別：請(qǐng)選填臨床或中醫(yī)、公共衛(wèi)生、口腔。

　　3、醫(yī)師資格證書編碼：按醫(yī)師資格證書上的號(hào)碼正確填寫，如：200751110510102197310196564

　　4、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：暫不填。;

　　5、表中年月日，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

　　6、填表時(shí)間：填當(dāng)時(shí)時(shí)間

　　第一頁(yè)：

　　7、學(xué)歷：應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。

　　8、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：請(qǐng)?zhí)钺t(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。

　　若為教學(xué)系列，如講師、副教授、教授，請(qǐng)?zhí)钕鄳?yīng)的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。

　　9、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)：XXXX醫(yī)院登記號(hào)：XXXXX

　　10、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址：XXXXXX郵編：XXX

　　11、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別：臨床或中醫(yī)、公衛(wèi)、口腔。

　　12、獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間：按《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證》上的時(shí)間填寫。如是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，此項(xiàng)不填。

　　13、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間：按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》上的時(shí)間填寫。如是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，此項(xiàng)不填。

　　第二頁(yè)：

　　14、個(gè)人工作經(jīng)歷：填寫參加工作以來的經(jīng)歷。

　　15、身體和健康狀況：按《醫(yī)師注冊(cè)健康檢查表》上的結(jié)果填寫，如：良好。

　　16、業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果：不填。

　　17、其他要說明的問題：請(qǐng)?zhí)顚憟?zhí)業(yè)范圍。如內(nèi)科專業(yè)或外科專業(yè)。

　　18、申請(qǐng)人簽字填寫年月日：并簽字。

　　第三頁(yè)、第四頁(yè)：

　　19、所有欄目填寫年月日：與填表時(shí)間相同。級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。類別：臨床、中醫(yī)、公衛(wèi)、口腔。第四頁(yè)上醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼不填。