4、男性，67歲。發(fā)作性胸痛2年。雙下肢水腫伴氣短半年。喘憋1天。2年前患者勞累時(shí)突發(fā)胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性前壁心肌梗塞”，住院保守治療2周。此后間斷發(fā)作胸痛，與勞累、飽餐有關(guān)，休息5分鐘左右可自行緩解，未予藥物治療。半年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)雙下肢水腫伴乏力、氣短，夜尿2-3次。近期氣短逐漸加重，夜間有時(shí)不能平臥，1天前夜間突發(fā)喘憋，大汗，咳粉紅色泡沫樣痰�；疾∫詠�(lái)精神、食欲欠佳，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否認(rèn)糖尿病、高血壓病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙50年，每日一包。

　　體格檢查：T36℃，P105次/分，R22次/分，BP140/80mmHg，神志清楚，半臥位，雙眼瞼水腫，球結(jié)膜水腫，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕羅音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界向左下擴(kuò)大，，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)中，有輕壓痛，脾未及，雙下肢可凹性水腫。

　　輔助檢查：血常規(guī)：Hb121g/L，WBC7.8X109/L，PLT 190

　　X109/L，尿常規(guī)陰性，空腹血糖6.4mmol/L，ALB35.1/L。

　　要求：根據(jù)以上病例，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

　　分析：該試題的難度較大，題目中涉及了多個(gè)癥狀學(xué)的知識(shí)點(diǎn)，本例患者的癥狀主要是發(fā)作性胸痛、雙下肢水腫以及氣短，氣短也就是呼吸困難的意思。而且在病史介紹中，主要介紹了后面的兩項(xiàng)，胸痛極少涉及。體征主要是水腫，肺部羅音、心尖部奔馬律以及肝臟腫大。因此我們需要把胸痛、水腫與呼吸困難這三節(jié)的知識(shí)點(diǎn)綜合進(jìn)行分析：

　　胸痛的知識(shí)點(diǎn)：胸痛的誘因：劇烈咳嗽或強(qiáng)力勞動(dòng)后胸痛可能為肌肉損傷;咳嗽、負(fù)重或屏氣后出現(xiàn)胸痛伴有呼吸困難考慮氣胸;勞累或情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛考慮心絞痛、心肌梗塞;長(zhǎng)期臥床、瓣膜病史或下肢靜脈血栓患者出現(xiàn)胸痛伴呼吸困難考慮肺栓塞;外傷后考慮肋骨骨折及局部軟組織損傷;吞咽異物或腐蝕劑后要考慮急性食管炎。

　　發(fā)病部位：心絞痛常位于胸骨后或心前區(qū);縱隔或食管疼痛位于胸骨后;胸膜炎位于兩側(cè)季肋部;肋間神經(jīng)痛沿神經(jīng)走形分布;

　　性質(zhì)：燒灼痛或刺痛見(jiàn)于神經(jīng)痛、乳房疾病、食管疾病;壓榨樣痛、悶痛考慮心臟疾病;撕裂樣、劇烈疼痛考慮大血管疾病。

　　放射方式：心絞痛向頸部、左臂放射;胸膜炎可上腹部、兩側(cè)肋脅部放射;

　　緩解方式：心絞痛在休息或含服硝酸甘油后緩解;胸膜炎在屏氣時(shí)減輕;心臟神經(jīng)官能癥的胸痛因運(yùn)動(dòng)而減輕。

　　伴隨癥狀：肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽;食管疾病伴有吞咽困難;大面積肺栓塞胸痛同時(shí)伴有呼吸困難、發(fā)熱、咯血;急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。

　　呼吸困難的知識(shí)點(diǎn)：根據(jù)呼吸困難的病因，可以將其分為以下幾大類：

　　1.肺源性呼吸困難 呼吸系統(tǒng)疾病使得通氣和/或換氣功能受損導(dǎo)致呼吸困難。根據(jù)呼吸困難發(fā)生的時(shí)相又分為：

　　(1)吸氣性呼吸困難

　　為上呼吸道或氣管的疾病引起氣道狹窄所致，如急性喉炎、喉頭水腫、氣管異物、腫瘤等�；颊呖捎写碳ば愿煽然蛭鼩庑院眸Q。查體可見(jiàn)吸氣象延長(zhǎng)和“三凹征”即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷。

　　(2)呼氣性呼吸困難 為小氣道狹窄和肺泡彈性回縮力下降，如COPD (為呼吸困難最常見(jiàn)的原因)，支氣管哮喘�；颊呖杀憩F(xiàn)為呼吸相延長(zhǎng)和哮鳴音。

　　(3)混合性呼吸困難 為換氣障礙，原因?yàn)闅怏w交換面積減少、彌散功能下降。體檢常有呼吸淺快、呼吸音異常和病理性呼吸音。可見(jiàn)于：

　　1)肺實(shí)質(zhì)病變：如重癥肺炎、肺結(jié)核、肺不張、ARDS等;

　　2)肺血管病變：肺栓塞、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓;

　　3)肺間質(zhì)病變：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、塵肺、結(jié)締組織病所導(dǎo)致的肺部間質(zhì)病變;

　　4)胸膜病變：氣胸、大量胸腔積液等。

　　2.心源性呼吸困難 各種心臟疾病都可以發(fā)展為心力衰竭。根據(jù)累及心臟部位和程度的不同分為：

　　(1)左心衰竭 由于肺淤血、肺泡水腫導(dǎo)致?lián)Q氣障礙;支氣管黏膜充血水腫影響通氣;并且通過(guò)對(duì)J受體的刺激導(dǎo)致呼吸頻率、幅度的增加。

　　慢性左心衰竭的患者表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難(慢性充血性心力衰竭的特征性表現(xiàn))以及端坐呼吸。

　　急性左心衰竭時(shí)，由于肺水腫和嚴(yán)重的低氧血癥，患者表現(xiàn)為面色青紫、大汗淋漓、端坐呼吸。由于支氣管黏膜充血水腫引起廣泛的氣道狹窄，兩肺可聞及大量哮鳴音，又稱為“心源性哮喘”。發(fā)展為嚴(yán)重的肺泡性肺水腫時(shí)，患者咯粉紅色泡沫樣痰，并出現(xiàn)大量濕羅音。心臟體檢可以發(fā)現(xiàn)心界擴(kuò)大，病理性雜音，奔馬律等。

　　(2)右心衰竭

　　體循環(huán)淤血，換氣效率降低引起呼吸困難，但程度較左心衰竭輕。體檢表現(xiàn)為頸靜脈怒張，肝大、下肢可凹性水腫。見(jiàn)于慢性肺源性心臟病，心包積液，縮窄性心包炎。慢性左心衰竭可引起右心衰竭。

　　根據(jù)這些知識(shí)點(diǎn)我們便可以診斷冠心病、心力衰竭。但是后面的鑒別診斷以及檢查、治療原則需要相應(yīng)的內(nèi)科知識(shí)。

　　當(dāng)然，如果我們對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)比較深刻的話，通過(guò)簡(jiǎn)單的總結(jié)患者的病例特點(diǎn)，便可以得出心力衰竭、冠心病的診斷了。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案： (一)診斷及診斷依據(jù)

　　1.診斷

　　(1)心力衰竭(全心衰竭)

　　(2)冠心病

　　(3)陳舊前壁心梗

　　(4)心臟擴(kuò)大

　　2.診斷依據(jù)

　　(1)左心衰竭的診斷依據(jù)：勞力性呼吸困難，端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難;咳嗽、咳粉紅色泡沫痰;乏力、疲倦、頭暈、心慌;肺部濕羅音、心臟擴(kuò)大、心率增快、舒張期奔馬律。

　　(2)右心衰竭的診斷依據(jù)：消化道癥狀，食欲缺乏;水腫，肝臟腫大，下肢水腫。

　　(3)冠心�。何鼰熓�、心肌梗塞病史以及心臟擴(kuò)大。

　　(4)陳舊心肌梗塞：患者具有陳舊心肌梗塞的病史。

　　(5)心臟擴(kuò)大：查體提示患者的心臟擴(kuò)大。

　　(二)鑒別診斷

　　1.支氣管哮喘

　　2.肺栓塞

　　3.心絞痛

　　4.心包積液

　　(三)進(jìn)一步檢查

　　1.超聲心動(dòng)圖、心電圖。

　　2.床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療。

　　3.肝腎功能、電解質(zhì)。

　　4.胸部X線片。

　　5.腹部B超檢查。

　　(四)治療原則

　　1.一般治療 患者取坐位，雙下肢下垂，減少靜脈回流;吸氧。

　　2.肌肉注射嗎啡;

　　3.快速利尿。

　　4.血管擴(kuò)張劑治療。

　　5.必要時(shí)應(yīng)用正性肌力藥物。

　　6.洋地黃。

　　7.冠心病的2級(jí)預(yù)防治療。

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