1.急性胃炎的臨床表現(xiàn)

　　常見癥狀：上腹痛、惡心、嘔吐和食欲不振，解痙藥物可緩解。

　　(1)藥物和應(yīng)激導(dǎo)致的胃炎又稱為急性胃黏膜病變，腹部癥狀輕微(如上腹不適或隱痛)或無癥狀，或癥狀被原發(fā)病掩蓋。內(nèi)鏡下：急性糜爛出血。嚴(yán)重者發(fā)生急性潰瘍并大量出血，主要表現(xiàn)為嘔血或黑便，出血量大時(shí)可引起低血壓、休克、貧血。

　　(2)急性感染或食物中毒常同時(shí)合并腸炎，稱急性胃腸炎。多表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐和食欲不振伴腹瀉(部分患者可無腹瀉)，可出現(xiàn)脫水，甚至低血壓。

　　(3)腐蝕性胃炎上腹劇痛、頻繁嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱。

　　2.慢性萎縮性胃炎B/A型胃炎的鑒別

　　

　　3.慢性胃炎的治療

　　(一)治療

　　1.根除幽門螺桿菌，適用于下列HP感染的慢性胃炎(B型)患者：

　　(1)有明顯異常的慢性胃炎(胃黏膜有糜爛、中至重度萎縮及腸化生、異型增生)。

　　(2)有胃癌家族史。

　　(3)伴糜爛性十二指腸炎。

　　(4)消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者。

　　我國推薦的標(biāo)準(zhǔn)方案——以PPI、膠體鉍為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的四聯(lián)療法。但目前由于幽門螺桿菌耐藥問題，建議采用PPI、鉍劑聯(lián)合兩種抗生素的四聯(lián)療法。對耐藥率高的抗生素可換用其他抗菌藥物。

　　根除幽門螺桿菌的常用四聯(lián)治療方案(我國推薦的標(biāo)準(zhǔn)方案)

　　質(zhì)子泵抑制劑加膠體鉍 抗菌藥物(選擇兩種)

　　PPI(如奧美拉唑40mg/d) 克拉霉素1000mg/d

　　枸櫞酸鉍鉀(膠體次枸櫞酸鉍)480mg/d 阿莫西林2000mg/d

　　甲硝唑800mg/d

　　上述劑量分2次服，療程7天、10天或2周(長療程優(yōu)于短療程)。

　　2.對癥治療

　　(1)上腹痛、反酸、胃黏膜有糜爛時(shí)抗酸或抑酸制劑。

　　(2)上腹脹滿、胃排空差或有反流時(shí)促動(dòng)力劑，如多潘立酮等。

　　(3)缺鐵性貧血者補(bǔ)充鐵劑。惡性貧血者(A型)終生維生素B12注射。

　　3.胃黏膜保護(hù)藥

　　4.一般治療：戒除煙酒、避免服用對胃有刺激性的食物及藥物。

　　(二)胃鏡及活組織檢查最可靠的診斷方法。

　　(1)慢性淺表性胃炎：可見紅斑(點(diǎn)、片狀或條狀)、黏膜粗糙不平、出血點(diǎn)/斑。

　　(2)慢性萎縮性胃炎：可見黏膜呈顆粒狀、黏膜血管顯露、色澤灰暗、皺襞變小。

　　兩種胃炎皆可伴有糜爛。

　　4.消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制

　　1.胃酸和胃蛋白酶分泌異常

　　(1)迷走神經(jīng)張力和興奮性亢奮;

　　(2)壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量增多，同時(shí)對促胃液素、組胺、迷走神經(jīng)刺激的敏感性增強(qiáng);

　　(3)胃黏膜內(nèi)生長抑素和前列腺素量活性下降，導(dǎo)致胃黏膜保護(hù)功能降低。

　　2.幽門螺桿菌(HP)感染

　　幽門螺桿菌(HP)感染與消化性潰瘍的發(fā)生密切相關(guān)。十二指腸潰瘍患者90%以上HP陽性，胃潰瘍患者80～90%HP陽性。另外，HP陽性者1/6發(fā)展為潰瘍。

　　3.胃黏膜的保護(hù)功能降低：長期服用非甾體抗炎藥(NSAIDs)如阿司匹林，及長期飲酒，破壞胃黏膜保護(hù)屏障。

　　4.其他：吸煙、遺傳、應(yīng)激、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常等。

　　5.消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)

　　主要癥狀：上腹痛，典型的消化性潰瘍腹痛有如下特點(diǎn)：

　　1.慢性病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。

　　2.周期性發(fā)作與自發(fā)緩解相交替。常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過勞而誘發(fā)。

　　3.節(jié)律性發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。

　　(1)DU表現(xiàn)為疼痛在兩餐之間發(fā)生(饑餓痛)，持續(xù)至下餐進(jìn)食后緩解，部分患者(DU較多見)疼痛還會在午夜發(fā)生(夜間痛)。

　　(2)GU表現(xiàn)為餐后約1小時(shí)發(fā)生，經(jīng)1～2小時(shí)后逐漸緩解，至下餐進(jìn)食后再重復(fù)上述節(jié)律。上腹痛�？稍诜�用抗酸藥后緩解。

　　4.疼痛部位多位于上腹部或偏右，潰瘍活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限性壓痛，緩解期無明顯體征。

　　5.不典型患者的表現(xiàn)少部分患者無上述典型疼痛，而僅為無規(guī)律性的上腹隱痛或不適，部分患者可癥狀輕或無癥狀，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。

　　具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。

　　6.消化性潰瘍的輔助檢查

　　1.胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查——確診首選。

　　內(nèi)鏡下：潰瘍邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周圍黏膜可有充血、水腫，愈合期可見再生上皮及皺襞向潰瘍集中，分為三個(gè)病期：活動(dòng)期(A)、愈合期(H)和瘢痕期(S)。

　　2.X線鋇餐檢查，適用于：胃鏡檢查有禁忌或不接受胃鏡檢查者。

　　潰瘍的X線征象有兩種：

　　(1)直接征象——龕影，有確診價(jià)值。

　　(2)間接征象——局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡，僅提示可能有潰瘍。

　　3.HP檢測

　　

　　注意假陰性的可能——若患者近期應(yīng)用了殺滅HP的藥物如：抗生素、PPI、鉍劑等，會使除血清學(xué)之外的其他檢查呈假陰性結(jié)果。

　　4.胃液分析和血清促胃液素測定——僅在疑有胃泌素瘤時(shí)做鑒別診斷之用。

　　7.消化性潰瘍的并發(fā)癥

　　1.出血消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的病因。由于潰瘍侵蝕血管引起。

　　2.穿孔潰瘍穿透漿膜層則并發(fā)穿孔，分為急性、亞急性和慢性3種，以急性常見。

　　3.幽門梗阻主要是由DU或幽門管潰瘍引起。

　　4.癌變少數(shù)(1%以下)GU可發(fā)生癌變，癌變發(fā)生于潰瘍邊緣，一般見于有長期慢性GU病史、年齡45歲以上、潰瘍頑固不愈的患者。

　　1.肝性腦病分期

　　

　　2.肝性腦病的輔助檢查

　　1.血氨：慢性肝性腦病——血氨升高，急性——可正常。

　　2.腦電圖：不僅有診斷價(jià)值，而且有一定的預(yù)后意義。

　　3.簡單心理智能測驗(yàn)：方法簡單、無須特殊器材——篩選檢查。

　　4.影像學(xué)檢查：頭部CT或MRI——急性：腦水腫;慢性：腦萎縮。

　　5.臨界視覺閃爍頻率：早期肝性腦病者星形膠質(zhì)細(xì)胞輕度腫脹，可改變膠質(zhì)神經(jīng)元的信號傳導(dǎo)。同時(shí)，視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞也有類似變化，故視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞病變可作為肝性腦病時(shí)大腦膠質(zhì)星形細(xì)胞病變的標(biāo)志。

　　6.誘發(fā)電位：分為視覺誘發(fā)電位(VEP)、聽覺誘發(fā)電位(AEP)和軀體誘發(fā)電位(SEP)。

　　3.肝性腦病的治療

　　1.一般治療

　　(1)飲食(重要考點(diǎn)!)：限制蛋白質(zhì)攝入，但必須保證熱能供給。Ⅰ～Ⅱ期——限制蛋白質(zhì)在20g/d之內(nèi)，Ⅲ～Ⅳ期——禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈注射25%的葡萄糖溶液。病情好轉(zhuǎn)，逐步增加蛋白質(zhì)的攝入量(每3～5天增加10g)。蛋白致腦病的作用順序是：肉類>牛乳蛋白>植物蛋白，故糾正肝性腦病患者的負(fù)氮平衡以植物蛋白為最好。

　　(2)鎮(zhèn)靜劑：若出現(xiàn)躁狂等精神癥狀時(shí)，可試用異丙嗪、氯苯那敏等抗組胺藥。注意!禁用巴比妥類、苯二氮?類鎮(zhèn)靜劑(能誘發(fā)或加重肝性腦病)。

　　(3)避免誘因的發(fā)生：糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂——利尿劑的劑量不宜過大，避免導(dǎo)致低鉀性堿中毒;止血和清除腸道積血;防止便秘，防止低血糖發(fā)生;預(yù)防及控制感染——選用對肝臟損害較小的廣譜抗生素;慎用對肝臟功能有損害的藥物。

　　2.藥物治療

　　

　　3.人工肝、肝移植終末期肝病、嚴(yán)重或頑固性肝性腦病。

　　4.其他對癥治療

　　(1)保護(hù)腦細(xì)胞功能：降低顱內(nèi)溫度，減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。

　　(2)保持呼吸道通暢：深昏迷者，可做氣管切開，以促進(jìn)排痰和方便給氧。

　　(3)預(yù)防腦水腫：靜滴高滲葡萄糖、甘露醇。

　　4.細(xì)菌性肝膿腫的治療

　　(1)抗生素：應(yīng)使用較大劑量。先選用對大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、厭氧性細(xì)菌敏感的青霉素、頭孢菌素類、甲硝唑，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素。

　　(2)經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)：適合于單個(gè)較大的膿腫。在B超引導(dǎo)下穿刺置管，當(dāng)膿腔直徑小于2cm時(shí)，即可拔管。

　　(3)切開引流：適應(yīng)證為：

　�、倌懺葱愿文撃[;

　　②較大膿腫，有穿破可能或已經(jīng)穿破;

　�、畚挥诟巫笸馊~膿腫，穿刺易污染腹腔;

　　④慢性肝膿腫。

　　常用手術(shù)途徑：

　�、俳�(jīng)腹腔切開引流：適用于多數(shù)患者，膿腔內(nèi)放置多孔橡膠管引流;

　　②經(jīng)腹膜外切開引流：主要適用于肝右葉后側(cè)膿腫，可經(jīng)右側(cè)第12肋骨床切口。

　　注意：

　�、倌撃[已穿破胸腔者，應(yīng)同時(shí)引流胸腔;

　�、谀懺葱愿文撃[，應(yīng)同時(shí)引流膽道;

　�、垩�源性肝膿腫，應(yīng)積極處理原發(fā)感染灶。

　　(4)手術(shù)：病期長的慢性局限性厚壁膿腫，可行肝葉切除。多發(fā)性肝膿腫不適合于手術(shù)治療。

　　(5)全身支持及中醫(yī)中藥治療。

　　5.原發(fā)性肝癌按腫瘤大小分為：微小肝癌(直徑≤2cm)，小肝癌(>2cm，≤5cm)，大肝癌(>5cm，≤10cm)和巨大肝癌(>10cm)。

　　6.肝癌的臨床表現(xiàn)

　　肝癌早期缺乏典型癥狀，出現(xiàn)了典型癥狀往往已非早期。

　　1.肝區(qū)疼痛：半數(shù)以上患者以此為首發(fā)癥狀。

　　多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。主要由于腫瘤增長使肝包膜張力增加所致。如病變累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部。

　　當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔出血時(shí)，可出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。

　　2.肝大：中、晚期肝癌最常見的主要體征。

　　肝大呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，表面不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。

　　3.黃疸：晚期出現(xiàn)，可因肝細(xì)胞損害所致，或由腫塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。

　　4.全身和消化道癥狀：乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)表現(xiàn)，少數(shù)患者由于癌本身代謝異常，可出現(xiàn)伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥較常見，還可有高血鈣、高血脂、高膽固醇血癥等。

　　5.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：肺、骨、腦等轉(zhuǎn)移灶的癥狀。

　　7.肝癌的治療

　　1.治療：

　　(1)外科治療：在早期，手術(shù)切除——首選的、最有效。

　　1)手術(shù)切除：手術(shù)適應(yīng)證：

　�、倩颊咭话闱闆r較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變;

　�、诟喂δ苷�常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬于A級，或?qū)貰級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級;

　　③無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。

　　A.下述情況可做根治性肝切除：a.單發(fā)的微小肝癌、小肝癌;單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%;b.多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)小于3個(gè)，局限在肝的一段或一葉內(nèi)。

　　B.下述情況僅可做姑息性肝切除：a.3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)全肝50%以上;如超越半肝范圍，可分別做局限性切除;b.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯，影像學(xué)顯示無瘤側(cè)肝明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上;

　�、畚挥诟沃醒�?yún)^(qū)的大肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上;

　�、堍窕颌�段的大肝癌或巨大肝癌;

　�、莞伍T部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)做腫瘤切除，同時(shí)進(jìn)行肝門部淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后可進(jìn)行放療;

　　⑥周圍臟器受侵犯，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，可同時(shí)做原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除。

　　2)對不能切除的肝癌的外科治療：可采用肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈化療栓塞、射頻、冷凍、微波、激光等治療。

　　3)術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的外科治療：可再次切除。

　　4)肝癌破裂出血的外科治療：肝動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈栓塞術(shù)、射頻或冷凍治療，情況差者僅做填塞止血。

　　(2)化療：原則上不做全身化療�？稍谄矢固讲榘l(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除時(shí)進(jìn)行肝動(dòng)脈或門靜脈插管置泵做區(qū)域化療或化療栓塞。也可行介入治療(肝動(dòng)脈化療栓塞治療等)，可使腫瘤明顯縮小，部分患者可獲手術(shù)切除的機(jī)會。

　　(3)放療：適用于一般情況較好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，無黃疸、腹水，無脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張，癌腫較為局限，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但又不適合手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)者。

　　(4)生物和免疫治療：白介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、干擾素、胸腺肽等。

　　膽囊結(jié)石

　　成分

　　A.膽固醇結(jié)石

　　B.以膽固醇為主的混合性結(jié)石

　　C.黑色膽色素結(jié)石

　　典型表現(xiàn)—膽絞痛：

　　A.上腹部或右上腹部

　　B.呈陣發(fā)性

　　C.向肩胛部和背部放射

　　D.伴惡心、嘔吐

　　E.胃腸道癥狀：消化不良

　　肝外膽管結(jié)石

　　A.繼發(fā)性——膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管，并停留其內(nèi);

　　B.原發(fā)性——棕色膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。

　　(1)癥狀：平時(shí)(-)

　　當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)

　　——腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸(Charcot三聯(lián)征，夏科)

　　(2)體格檢查

　　劍突下和右上腹部深壓痛;

　　感染嚴(yán)重可有腹膜刺激征象，并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛;

　　膽囊可被觸及，有觸痛。

　　(3)輔助檢查

　�、儆跋駥W(xué)——首選B超

　�、趯�(shí)驗(yàn)室

　　A.白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高;

　　B.血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高;

　　C.血清膽紅素及結(jié)合膽紅素比值升高，尿中膽紅素升高;糞中尿膽原減少，尿中尿膽原降低或消失。

　　診斷

　　1.膽囊結(jié)石

　　病史+體格檢查

　　確診：首選B超

　　口服法膽囊造影——了解膽囊功能

　　2.肝外膽管結(jié)石

　　典型Charcot三聯(lián)征

　　三聯(lián)征中1～2項(xiàng)+實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查

　　膽囊結(jié)石【手術(shù)指征】重要考點(diǎn)!

　　①兒童膽囊結(jié)石;

　�、诤喜⑻悄虿≌咴谔悄虿∫芽刂茣r(shí);

　　③有心肺功能障礙者;

　�、芙Y(jié)石直徑超過3cm;

　�、莅橛心懩蚁⑷�>1cm;

　�、薨l(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上;

　�、吆喜⒋苫�膽囊;

　　⑧口服膽囊造影膽囊不顯影。

　　膽囊結(jié)石手術(shù)指征——高效記憶

　　——3-2-3(TANG)

　�、�10年以上;②>3cm;③伴膽囊息肉>1cm;

　　④合并瓷化膽囊;⑤口服膽囊造影：膽囊不顯影;

　�、迌和�;⑦合并糖尿病者;⑧有心肺功能障礙者。

　　肝外膽管結(jié)石——手術(shù)為主。原則：

　　①盡可能取盡結(jié)石;

　�、诮獬�膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶;

　�、坌g(shù)后：保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)。

　　急性膽囊炎

　　主要癥狀：突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛

　　A.誘因：飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作;

　　B.放射：至右肩、肩胛和背部;

　　C.伴隨癥狀：惡心、嘔吐、厭食。輕度發(fā)熱，通常無畏寒;如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱——病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔、急性膽管炎;

　　D.黃疸：少數(shù)有輕度黃疸。

　　體格檢查

　�、費(fèi)urphy征(+);可捫及腫大而有觸痛的膽囊;

　�、谟疑细埂�—壓痛、反跳痛及肌緊張;

　�、廴绨l(fā)展快，膽囊壞死、穿孔——彌漫性腹膜炎;

　�、艽缶W(wǎng)膜粘連包裹——邊界不清、固定的壓痛性包塊。

　　影像學(xué)——首選——B超：

　　膽囊增大及結(jié)石光團(tuán)，囊壁增厚呈“雙邊”征。

　　急診手術(shù)適應(yīng)證：

　�、侔l(fā)病在48～72小時(shí)以內(nèi)者;

　　②經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者;

　�、塾胁�發(fā)癥者：膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎。

　　急性梗阻性化膿性膽管炎

　　病因

　　1.梗阻

　　最常見原因是膽管結(jié)石。

　　其它：膽道蛔蟲、膽管狹窄以及膽管、壺腹部腫瘤等。

　　2.致病菌

　　G-菌和G+菌;常合并厭氧菌感染。

　　診斷

　　癥狀——Reynolds五聯(lián)征=?Charcot三聯(lián)征+?休克+?中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制

　　治療

　　原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，降低膽管內(nèi)壓力。

　　注意!

　　術(shù)前治療應(yīng)控制在6小時(shí)內(nèi);

　　如病情嚴(yán)重或惡化者，應(yīng)緊急手術(shù);

　　仍有休克者，應(yīng)——邊抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

　　手術(shù)——首要目的：搶救患者生命，力求簡單有效

　　——膽總管切開減壓、T管引流。

　　

　　其他機(jī)制：

　�、俟Ｗ瑁耗懴到Y(jié)石和炎癥導(dǎo)致壺腹部狹窄或(和)Oddi括約肌痙攣——膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力——膽汁逆流入胰管;

　�、趬馗共炕蚰懙姥装Y——暫時(shí)性O(shè)ddi括約肌松弛;胰管，損傷胰管——膽石移行中損傷膽總管，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰腺;

　　③膽道炎癥——細(xì)菌毒素、非結(jié)合膽紅素等通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺——激活胰酶。

　　急性胰腺炎病因1——膽道疾病(共同通道學(xué)說TANG)

　　急性胰腺炎病因2——大量飲酒和暴飲暴食

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　(1)腹痛——主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。

　�、傩再|(zhì)：突然起病，刀割樣痛、鈍痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可陣發(fā)性加劇。

　�、诓课唬褐猩细�，可向腰背部呈帶狀放射。

　�、劬徑猓簭澭�抱膝位可緩解;不能為胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食加重。

　　④預(yù)后：輕癥3～5天即緩解;重癥持續(xù)較長，可引起全腹痛。

　　⑤例外：年老體弱者可無或輕微。

　　>>腹痛的機(jī)制：

　　①炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織;

　�、谝认偌毙运�腫，炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢;

　�、垡裙茏枞�或伴膽囊炎、膽石癥;

　　④胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和腸麻痹。

　　(2)惡心、嘔吐和腹脹：

　　嘔出食物和膽汁，吐后腹痛不減輕。

　　同時(shí)有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

　　(3)低血壓或休克：

　　常在重癥胰腺炎時(shí)發(fā)生。皮膚蒼白、煩躁不安、濕冷等;極少數(shù)可突發(fā)休克，甚至猝死。

　　>>低血壓的機(jī)制：有效血容量不足，緩激肽類物質(zhì)導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張，并發(fā)消化道出血。

　　(4)發(fā)熱：

　　中度以上發(fā)熱，持續(xù)3～5天。發(fā)熱持續(xù)一周以上不退或逐日升高、伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高——繼發(fā)感染，如胰腺膿腫。

　　(5)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝紊亂：

　　低血鉀，脫水。嘔吐頻繁可有代堿。

　　>>重癥者：低鈣血癥(<2mmol/L)，明顯脫水與代酸，部分伴有血糖增高。

　　(6)手足搐搦——低血鈣引起

　　——預(yù)后不良表現(xiàn)。機(jī)制：

　　②量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，鈣大量消耗所致;

　�、谝认傺讜r(shí)刺激甲狀腺分泌降鈣素。

　　重癥胰腺炎：

　　上腹或全腹明顯壓痛，出現(xiàn)腹肌緊張壓痛和反跳痛。

　　腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音(+)，并發(fā)膿腫時(shí)可觸及有明顯壓痛的腫塊。

　　伴麻痹性腸梗阻：可有明顯腹脹，腹水征(+)。

　　重癥胰腺炎的兩個(gè)特殊體征：

　　①Grey-Turner征：

　　胰酶、壞死組織及出血，沿腹膜間隙與肌層滲入到腹壁下，致兩側(cè)肋腹部皮膚表現(xiàn)為暗灰藍(lán)色;

　�、贑ullen征：

　　臍周皮膚青紫，機(jī)制同上。

　　輔助檢查——十分重要!

　　

　　1.淀粉酶：

　　(1)血清(胰)淀粉酶：

　　起病后6～12小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，48小時(shí)開始下降，持續(xù)3～5天。

　　超過正常值3倍以上可確診。

　　(2)尿淀粉酶：

　　A.升高較晚，發(fā)病后12～14小時(shí)開始升高，

　　B.持續(xù)1～2周，下降緩慢。

　　水平可受患者尿量的影響。

　　(3)腹水及胸水淀粉酶：

　　明顯增高。

　　2.血清脂肪酶：

　　A.起病24～72小時(shí)后開始上升，

　　B.持續(xù)7～10天

　　對就診較晚的患者有診斷價(jià)值，特異性也較高

　　提示預(yù)后不良的2個(gè)指標(biāo)。

　�、傺�糖升高：暫時(shí)性。持久的空腹血糖>10mmol/L反映胰腺壞死——預(yù)后不良(2-1);

　　②低鈣血癥(<2mmol/L)：多見于重癥，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度相平行，若血鈣<1.5mmol/L——預(yù)后不良(2-2)。

　　外科治療

　　(1)手術(shù)方式

　　——最常用：壞死組織清除+引流術(shù)。

　　可同時(shí)行“三造瘺術(shù)”，即胃造瘺、空腸造瘺及膽總管引流術(shù)。

　　假性胰腺囊腫——經(jīng)皮穿刺置管引流，或手術(shù)行內(nèi)、外引流術(shù)。

　　(2)手術(shù)適應(yīng)證：

　　①雖經(jīng)合理支持治療，臨床癥狀繼續(xù)惡化;

　　②暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期(24小時(shí))非手術(shù)治療多器官功能障礙不能得到糾正;

　�、勰懺葱砸认傺�;

　�、懿荒芘懦�其他急腹癥;

　�、菀认俸鸵戎軌乃澜M織繼發(fā)感染;

　�、藓喜⒛c瘺或胰腺假性囊腫。

　　對于伴有膽道結(jié)石性梗阻、膽道感染的重癥胰腺炎病人，應(yīng)早期手術(shù)(72小時(shí)內(nèi));

　　若條件允許，可行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石、鼻膽管引流術(shù)。經(jīng)非手術(shù)治療緩解者，可于急性胰腺炎治愈2～4周后行膽道手術(shù)。

 

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