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            2016年臨床助理醫(yī)師綜合筆試考前預(yù)習(xí)資料(17)

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            虛實證的關(guān)系

              疾病是一個復(fù)雜的發(fā)展過程,由于體質(zhì)、治療、護(hù)理等諸因素的影響,虛證與實證常發(fā)生虛實錯雜、虛實轉(zhuǎn)化、虛實真假等證候表現(xiàn)。若不加以細(xì)察,容易誤診。分述如下:

              (一)虛實錯雜凡虛證中夾有實證,實證中夾有虛證,以及虛實齊見的,都是虛實錯雜證。例如表虛里實,表實里虛,上虛下實,上實下虛等。虛實錯雜的證候,由于虛和實 錯雜互見,所以在治療上便有攻補(bǔ)兼施法。但在攻補(bǔ)兼施中還要分別虛實的孰多孰少,因而用藥就有輕重主次之分。虛實錯雜中根據(jù)虛實的多少有實證夾虛,虛證夾 實,虛實并重三種情況。

              1.實證夾虛:此證常常發(fā)生于實證過程中正氣受損的患者,亦可見于原來體虛而新感外邪的病人。它的特點是以實邪為主,正虛為次。例如《傷寒論》的白 虎加人參湯證,本來是陽明經(jīng)熱盛,證見壯熱、口渴、汗出、脈洪大。由于熱熾傷及氣陰,又出現(xiàn)口燥渴,心煩,背微惡寒等氣陰兩傷的癥狀,這就是邪實夾虛。治 療以白虎攻邪為主,再加人參兼扶正氣。

              2.虛證夾實;此證往往見于實證深重,拖延日久,正氣大傷、余邪未盡的病人;亦可見于素體大虛,復(fù)感邪氣的患者。其特點是以正虛為主,實邪為次。例 如春溫病的腎陰虧損證,出現(xiàn)在溫病的晚期,是邪熱動爍肝腎之陰而呈現(xiàn)邪少虛多的證候。癥見低熱不退?诟,舌質(zhì)干絳,此時治法以滋陰養(yǎng)液,扶正為主,兼清 余熱。

              3.虛實并重;此證見于以下二種情況:一是原為嚴(yán)重的實證,遷延時日,正氣大傷,而實現(xiàn)邪未減者;二是原來正氣甚弱,又感受較重邪氣的病人。他們的 特點是正虛與邪實均十分明顯,病情比較沉重。例如小兒疳積,大便泄瀉,貪食不厭,苔厚濁,脈細(xì)稍弦。病起于飲食積滯,損傷脾胃,虛實并見,治應(yīng)消食化積與 健脾同用。

              (二)虛實轉(zhuǎn)化疾病的發(fā)展過程往往是邪正斗爭的過程,邪正斗爭在證候上的反映,主要表現(xiàn)為虛實的變化。在疾病過程中,有些本來是實證,由于病邪久留,損傷正氣,而 轉(zhuǎn)為虛證;有些由于正虛,臟腑功能失常,而致痰、食、血、水等凝結(jié)阻滯為患,成為因虛致實證。例如高熱、口渴汗出、脈洪大之實熱證,因治療不當(dāng),日久不 愈,可導(dǎo)致津氣耗傷,而見肌肉消瘦,面色枯白,不欲飲食,虛贏少氣,舌苔光剝,脈細(xì)無力等,證已由實轉(zhuǎn)虛,又如病本心脾氣虛,常見心悸,短氣,久治未愈, 突然心痛不止,這是氣虛血滯引致心脈瘀阻之證,虛證已轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵶C,治當(dāng)活血去瘀止痛。

              (三)虛實真假虛證和實證,有真假疑似之分,辨證時要從錯雜的證候中,辨別真假,以去偽存真,才不致犯“虛虛實實”之戒。辯虛實之真假與虛實之錯雜證絕不相同,應(yīng)注意審察鑒別。

              1.真實假虛:指疾病本身屬實證,但又出現(xiàn)一些似乎是虛的現(xiàn)象。如熱結(jié)腸胃,痰食壅滯,大積大聚之實證,卻見神情沉靜,身寒肢冷,脈沉伏或遲澀等癥 脈。若仔細(xì)辨別則可以發(fā)現(xiàn),神情雖沉靜,但語出則聲高氣粗;脈雖沉伏或遲澀,但按之有力;雖然形寒肢冷,但胸腹久按灼手。導(dǎo)致這類似虛之癥脈其原因并不是 病體虛弱,而是實邪阻滯經(jīng)絡(luò),氣血不能外達(dá)之故,因此稱這類癥脈為假象、古稱之為“大實有贏狀”。此時治療仍然應(yīng)專力攻邪。

              2.真虛假實:指疾病本質(zhì)屬虛證,但又出現(xiàn)一些似乎是實的現(xiàn)象。如素體脾虛、運(yùn)化無力,因而出現(xiàn)腹部脹滿而痛,脈弦等癥脈。若仔細(xì)辨別可以發(fā)現(xiàn),腹 部脹滿,即有時減輕,不似實證的常滿不減;雖有腹痛,但喜按;脈雖弦,但重按則無力。導(dǎo)致這類似實之癥脈的原因并不是實邪,而是身體虛弱的結(jié)果,故亦穩(wěn)定 之為假象。古人所謂“至虛有盛候”,就是指此而言。治療應(yīng)用補(bǔ)法。

              虛實真假的鑒別,可概括為以下四點,作為辨別虛實真假的要點,指導(dǎo)臨床辨證。

              (l)脈象的有力無力,有神無神,浮候如何,沉候如何。

              (2)舌質(zhì)的胖嫩與蒼老。

              (3)言語發(fā)聲的亢亮與低怯。

              (4)病人體質(zhì)的強(qiáng)弱,發(fā)病的原因,病的新久,以及治療經(jīng)過如何。

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