例題2

　　簡要病史：男性，48歲，乏力、腹脹、尿少半年，伴雙下肢水腫2月。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：肝硬化腹水。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　�、俑鶕�(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因，有無過度勞累、上呼吸道感染等。(0.5分)

　　了解水腫的特點，如水腫發(fā)生的快慢，雙下肢水腫情況(程度、凹陷性、對稱性)，其余部位水腫情況，水腫加重、緩解情況。(2.5分)

　　腹脹情況，有無腹痛和發(fā)熱，有無食欲缺乏、嘔血、黑便。(2分)

　　有無心悸、氣短、呼吸困難，有無少尿、血尿，有無腹瀉。(2分)

　　發(fā)病以來睡眠、飲食、精神及體重變化情況。(1分)

　�、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療情況如何。(1分)

　　(2)相關病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關的其他病史，既往有無肝炎和其他肝病病史，有無心、腎、甲狀腺及營養(yǎng)不良等疾病史，個人史(飲酒、去過血吸蟲病疫區(qū)等)。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

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