第 1 頁(yè)：試題

第 11 頁(yè)：答案

　　第71題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)13：一碳單位概念和來(lái)源;

　　某些氨基酸在分解代謝過(guò)程中可以產(chǎn)生含有一個(gè)碳原子的基團(tuán)，稱為一碳單位。體內(nèi)的一碳單位有：甲基、甲烯基、甲炔基、甲�；�和亞氨甲基。四氫葉酸(FH4)是攜帶及轉(zhuǎn)運(yùn)一碳單位的載體。

　　一碳單位主要來(lái)源于絲氨酸、甘氨酸、組氨酸和色氨酸。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：糖有氧氧化基本途徑及供能;

　　葡萄糖在有氧條件下氧化成水和二氧化碳的過(guò)程稱為有氧氧化。有氧氧化是糖氧化的主要方式，絕大多數(shù)細(xì)胞都通過(guò)有氧氧化獲得能量。

　　其反應(yīng)過(guò)程分為三個(gè)階段：第一階段葡萄糖在胞質(zhì)經(jīng)酵解途徑分解為丙酮酸;第二階段是丙酮酸進(jìn)入線粒體，在丙酮酸脫氫酶復(fù)合體(由3種酶和TPP、硫辛酸、CoA、FAD、NAD+5個(gè)輔酶組成)催化下氧化脫羧生成乙酰CoA;第三階段為乙酰CoA經(jīng)三羧酸循環(huán)(檸檬酸循環(huán)、Krebs循環(huán))和氧化磷酸化徹底分解為水和CO2。

　　基本過(guò)程：乙酰CoA與草酰乙酸，檸檬酸合酶催化生成檸檬酸→異檸檬酸，異檸檬酸脫氫酶(輔酶NAD+)脫氫、脫羧→α-酮戊二酸，α-酮戊二酸脫氫酶復(fù)合體催化氧化脫羧→琥珀酸(生成GTP)，琥珀酸脫氫酶(輔酶FAD)→延胡索酸→蘋(píng)果酸，蘋(píng)果酸脫氫酶(輔酶NAD+)→再生成草酰乙酸。此循環(huán)中由3個(gè)關(guān)鍵酶(異檸檬酸脫氫酶、α-酮戊二酸脫氫酶復(fù)合體、檸檬酸合酶)催化的反應(yīng)是不可逆的。三羧酸循環(huán)每運(yùn)轉(zhuǎn)一周經(jīng)2次脫羧，4次脫氫，使分子乙酰CoA徹底氧化。循環(huán)產(chǎn)生的NADH+H+和FADH2再通過(guò)呼吸鏈氧化并與生成ATP的磷酸化過(guò)程偶聯(lián)，加上1次度物水平磷酸化，1mol乙酰CoA分解可生成12molATP。1mol葡萄糖經(jīng)有氧氧化可凈生成38或36molATP。

　　第72題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：卡馬西平的藥理作用及臨床應(yīng)用;

　　卡馬西平(酰胺咪嗪)作用機(jī)制與苯妥英鈉相似。治療濃度時(shí)可阻滯Na+通道，抑制癲癇灶神經(jīng)元放電。

　　本品可作為大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥，對(duì)復(fù)雜部分發(fā)作(精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作)也有良好療效。對(duì)癲癇并發(fā)的精神癥狀及鋰鹽無(wú)效的躁狂癥也有一定療效。對(duì)三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛的療效優(yōu)于苯妥英鈉。

　　☆☆考點(diǎn)3：苯巴比妥和撲米酮的臨床應(yīng)用;

　　苯巴比妥對(duì)除失神小發(fā)作以外的各型癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)都有效。但一般不作為首選藥。撲米酮對(duì)部分性發(fā)作和大發(fā)作的療效優(yōu)于苯巴比妥。

　　第73題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：多巴胺的藥理作用;

　　1.心臟

　　多巴胺具有直接激動(dòng)心臟用受體作用及間接促進(jìn)去甲腎上腺素釋放作用，使心肌收縮力增強(qiáng)，心排出量增加。對(duì)心率影響與劑量有關(guān)，一般劑量影響不大，大劑量時(shí)則加快心率。

　　2.血管及血壓

　　激動(dòng)血管平滑肌α受體和多巴胺受體，對(duì)β2受體作用很弱。由于用藥后心輸出量增加，故收縮壓可增加。舒張壓無(wú)影響或輕度增加，可能為藥物對(duì)總外周血管阻力影響不明顯之故。多巴胺可舒張腎和腸系膜血管，此作用與藥物選擇性激動(dòng)血管平滑肌多巴胺受體有關(guān)。當(dāng)本品大劑量給藥時(shí)，主要表現(xiàn)為血管收縮，此時(shí)收縮壓、舒張壓均升高，為藥物激動(dòng)α受體結(jié)果。

　　3.腎臟

　　擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率，可使尿量增加。

　　第74題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：氨基苷類抗生素的不良反應(yīng);

　　1.耳毒性

　　(1)前庭功能受損

　　表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、平衡障礙。發(fā)生率依次為：卡那霉素>鏈霉素>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星。

　　(2)耳蝸神經(jīng)損害

　　表現(xiàn)為聽(tīng)力減退或耳聾。發(fā)生率依次為：卡那霉素>阿米卡星>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>鏈霉素。

　　2.腎毒性

　　氨基苷類抗生素主要經(jīng)腎排泄，并在腎蓄積(尤其是皮質(zhì)部)。主要損害近曲小管上皮細(xì)胞，可出現(xiàn)蛋白尿、管形尿、腎小球過(guò)濾減少，嚴(yán)重者可發(fā)生氮質(zhì)血癥及無(wú)尿等。

　　3.對(duì)神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用

　　這種作用可致神經(jīng)肌肉麻痹，與劑量及給藥途徑有關(guān)，對(duì)重癥肌無(wú)力者易發(fā)生，可致呼吸停止。

　　4.過(guò)敏反應(yīng)

　　可引起嗜酸性粒細(xì)胞增多、各種皮疹、發(fā)熱等過(guò)敏癥狀。也可引起過(guò)敏性休克，尤其是鏈霉素。

　　☆☆☆考點(diǎn)3：常用氨基苷類;

　　1.慶大霉素的臨床應(yīng)用

　　(1)作為首選藥，用于治療革蘭陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染，如敗血癥、骨髓炎、肺炎、腹膜感染、腦膜炎等。

　　(2)治療綠膿桿菌感染。

　　(3)與廣譜青霉素合用，治療病因未明的革蘭陰性桿菌感染。

　　(4)與青霉素合用，治療腸球菌性心內(nèi)膜炎。與羧芐西林、氯霉素合用治療革蘭陰性桿菌性心內(nèi)膜炎。

　　(5)口服用于腸道感染或腸道術(shù)前準(zhǔn)備。

　　2.妥布霉素的臨床應(yīng)用

　　對(duì)綠膿桿菌作用強(qiáng)，為慶大霉素的2～4倍，對(duì)耐慶大霉素者仍有效。對(duì)綠膿桿菌感染或需長(zhǎng)時(shí)間用藥者，如感染性心內(nèi)膜炎，宜選用妥布霉素。

　　3.阿米卡星(丁胺卡那霉素)的臨床應(yīng)用

　　(1)主要用于治療對(duì)其他氨基百類藥物耐藥菌株(包括綠膿桿菌)所致的感染。

　　(2)與羧芐西林合用，連續(xù)靜脈滴注治療中性粒細(xì)胞減少或其他免疫缺陷者感染。

　　第75題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：細(xì)菌的特殊結(jié)構(gòu);

　　細(xì)菌的特殊結(jié)構(gòu)包括莢膜、鞭毛、菌毛及芽胞。

　　1.莢膜的定義及與細(xì)菌致病性的關(guān)系

　　有莢膜在其細(xì)胞壁外有一層較厚(>0.2mm)較粘稠的結(jié)構(gòu)，其化學(xué)成分多數(shù)菌為多糖，少數(shù)菌為多肽。莢膜的形成與環(huán)境條件有密切關(guān)系，其具有抗原性，為分型和鑒定細(xì)菌的依據(jù)。莢膜的功能包括：(1)抗吞噬作用;(2)粘附作用;(3)抗有害物質(zhì)的損傷作用，與細(xì)菌致病性有關(guān)。

　　2.鞭毛的定義及與醫(yī)學(xué)的關(guān)系

　　弧菌、螺菌、占半數(shù)的桿菌及少數(shù)球菌由其細(xì)胞伸出菌體外細(xì)長(zhǎng)的蛋白性絲狀體，稱為鞭毛。根據(jù)鞭毛菌上鞭毛位置和數(shù)量，分為單毛菌、雙毛菌、叢毛菌和周毛菌。鞭毛是運(yùn)動(dòng)器，它使鞭毛菌趨向營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而逃避有害物質(zhì)并且具有抗原性并與致病性有關(guān)。例如沙門(mén)菌的H抗原，具有使腸道菌穿透腸粘液層侵及腸粘膜上皮細(xì)胞的能力。

　　3.菌毛的定義、分類和與醫(yī)學(xué)的關(guān)系

　　許多G-菌及個(gè)別G+在其菌體表面有細(xì)而短、多而直的蛋白性絲狀體，稱為菌毛。菌毛分為普通菌毛和性菌毛兩類：

　　(1)普通菌毛，數(shù)量多、短而直，它使細(xì)菌粘附于宿主細(xì)胞表面致病;

　　(2)性菌毛，每菌僅數(shù)根粗而長(zhǎng)的性菌毛，它由F質(zhì)粒表達(dá)。有性菌毛菌稱為F+菌，可通過(guò)性菌毛的結(jié)合，將遺傳信息如細(xì)菌毒力、耐熱性等傳遞給予F-受體菌。

　　4.芽胞的定義及與醫(yī)學(xué)的關(guān)系

　　需氧或厭氧芽胞桿菌屬的細(xì)菌繁殖體，當(dāng)處于不利的外界環(huán)境下，在菌體內(nèi)形成厚而堅(jiān)韌芽胞壁及外殼的圓形或卵圓形小體，稱為芽胞。它為細(xì)菌的休眠狀態(tài)，其抵抗力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于繁殖體，由于芽胞對(duì)熱、干燥、輻射及消毒劑有很強(qiáng)的抵抗力，所以是是滅菌效果的指征。芽胞可存活在自然界數(shù)年以上，一旦條件適宜，又能出芽回復(fù)為繁殖體而致病，例如炭疽、破傷風(fēng)、肉毒中毒和氣性壞疽等，均由芽胞菌引起。

　　第76題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：化學(xué)消毒滅菌法;

　　化學(xué)消毒劑可使細(xì)菌菌體蛋白變性凝固，或干擾細(xì)菌的酶系統(tǒng)，或改變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性，達(dá)到消毒的目的。傳統(tǒng)的某些消毒劑，經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明對(duì)病毒無(wú)效。今列舉已證明有效的常用化學(xué)消毒劑種類、應(yīng)用濃度和范圍如下。

　　1.重金屬鹽類

　　1%硝酸銀給新生兒滴眼，預(yù)防淋球菌感染。0.01%～0.1%硫柳汞，生物制品防腐。

　　2.氧化劑

　　0.1%高錳酸鉀用于皮膚、尿道消毒。3%過(guò)氧化氫，用于口腔粘膜消毒，沖洗作傷口防止厭氧菌感染。0.2%～0.3%過(guò)氧乙酸，用于手及耐腐蝕物品消毒。2%碘酊，用于皮膚消毒。

　　3.醛類(烷化劑)

　　10%甲醛或堿性2%戊二醛用于浸泡物體表面消毒。高錳酸鉀0.1g， 溶于少量水中，加入福爾馬林20ml/m3，密閉熏蒸12小時(shí)，用于室內(nèi)空氣、衣物及物品消毒。

　　4.醇類

　　70%～75%乙醇用于皮膚消毒及體溫計(jì)浸泡消毒。

　　5.酚類

　　3%～5%石炭酸;0.01%氯已定。

　　6.表面活性劑

　　0.1%苯扎溴銨。

　　第77題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：支氣管哮喘的臨床表現(xiàn);

　　1.癥狀

　　發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶、咳嗽，嚴(yán)重時(shí)可有強(qiáng)迫坐位或端坐呼吸、發(fā)紺、干咳或大量白色泡沫痰。對(duì)于咳嗽變異型哮喘則僅有咳嗽癥狀，而運(yùn)動(dòng)性哮喘則表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。上述癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作、持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天、用支氣管擴(kuò)張劑或自行緩解，好于夜間及凌晨發(fā)作。

　　2.體征

　　發(fā)作時(shí)體征為兩肺布滿哮鳴音，呼氣相尤其明顯，并可有肺氣腫體征。輕度哮喘或極度生度哮喘時(shí)，可無(wú)哮鳴音。重度哮喘可有心率增快、奇脈、發(fā)紺。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，發(fā)作多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理與化學(xué)性刺激、上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

　　(2)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

　　(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

　　(4)除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。

　　(5)對(duì)不典型哮喘可作支氣管激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)氣道高反應(yīng)性的存在。通常用不同濃度的組胺或乙酰甲膽堿(濃度0.03～16mg/ml，成倍遞增)作霧化吸入。由于此二藥可引起支氣管平滑肌收縮，使FEV1降低，因此測(cè)定吸入前后的FEV1變化可判斷氣道的高反應(yīng)性。試驗(yàn)時(shí)從最低濃度開(kāi)始順次吸入，每一濃度呼吸2分鐘后測(cè)定FEV1，直至FEV1較基礎(chǔ)值降低≥20%時(shí)終止試驗(yàn)。FEV1降低20%所需組胺的濃度<8mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高，有助于哮喘的診斷。此外，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(即吸入β2受體激動(dòng)劑后FEV1增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml)、呼氣流量峰值(PEF)日變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%，亦有助于哮喘的診斷。

　　支氣管哮喘病情的評(píng)價(jià)分為兩個(gè)部分：非急性發(fā)作期病情的總評(píng)價(jià)，急性發(fā)作期嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，詳見(jiàn)下表：

　　2.鑒別診斷

　　(1)心源性哮喘：常見(jiàn)于左心衰竭，發(fā)作時(shí)的癥狀與支氣管哮喘相似，但有以下鑒別點(diǎn)：①多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等基礎(chǔ)病存在;②發(fā)作時(shí)除呼吸困難與喘息外，有頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰;③體征為兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖區(qū)有舒張期奔馬律;④胸部X線檢查可見(jiàn)左心增大和肺淤血征。若一時(shí)難以鑒別可靜脈滴注氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。

　　(2)喘息型慢性支氣管炎：以慢性咳嗽為主，合并喘息，常有呼吸道感染表現(xiàn)，實(shí)際上為慢性支報(bào)導(dǎo)管炎合并哮喘。體征有肺氣腫體征，兩肺可聞及干、濕性啰音。

　　(3)支氣管肺癌：癌瘤導(dǎo)致支報(bào)導(dǎo)管狹窄或癌細(xì)胞分泌釋放5-羥色胺引起支氣管收縮，或伴有感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴與呼吸困難。但肺癌多表現(xiàn)為吸氣期喘鳴，癥狀呈進(jìn)行性加重，支氣管舒張劑療效不顯，并常有刺激性干咳，痰中帶血等癥狀。X線胸片、胸部CT掃描，痰細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡等檢查�？擅鞔_診斷。

　　第78題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn);

　　1.低心輸出量的表現(xiàn)：①疲勞、無(wú)力、倦怠;②勞動(dòng)耐量下降;③夜尿增多、少尿;④焦慮、頭痛、失眠。

　　2.左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺淤血和心排量降低。

　　(1)癥狀

　�、俪潭炔煌�的呼吸困難：左心衰最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難;為了減輕呼吸困難常采取的半坐位或坐位即端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難又稱心源性哮喘，其發(fā)生與睡眠平臥血液重新分配使肺血流量增加，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫膈高位，肺活量減少等因素有關(guān)。左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式是急性肺水腫。

　　②咳嗽，咳白色漿液泡沫狀痰、痰中帶血絲;也可引起大咯血。

　�、鄯αΑ⑵＞�、頭暈、心慌;少尿及腎功能損害癥狀。

　　(2)體征：除基礎(chǔ)心臟病固有體征外，患者一般均有心臟擴(kuò)大(單純舒張性心衰除外)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。兩肺部濕性啰音。

　　3.右心衰竭：以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。

　　(1)癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見(jiàn)的癥狀。繼發(fā)于左心衰或單純性的右心衰均可有勞力性呼吸困難的癥狀。

　　(2)體征

　�、偕眢w下垂部位水腫為其特征，常為對(duì)稱性可壓陷性。胸腔積液多見(jiàn)于全心衰時(shí)，以雙側(cè)為多見(jiàn)，單側(cè)則以右側(cè)更為多見(jiàn)。

　�、陬i靜脈征(頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張)，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性則更具特征性。

　�、鄹闻K腫大并常伴壓痛。心源性肝硬化晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。

　　④除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征外，右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的雜音。

　　4.全心衰竭：繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排量減少，因此陣發(fā)性夜間呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)反較單純性左心衰竭時(shí)減輕。

　　5.并發(fā)癥：(1)心律失常;(2)電解質(zhì)：紊亂低鉀較常見(jiàn);(3)淤血肝，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性肝硬化;(4)血栓栓塞：可導(dǎo)致肺栓塞。

　　第79題

　　試題答案：C

　　第80題

　　試題答案：B

　　第81題

　　試題答案：A

　　第82題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：急性白血病的血象和骨髓象特征;

　　1.血象

　　大多數(shù)患者白細(xì)胞增多，>10×109/L稱為白細(xì)胞增多性白血病;也有白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少，低者可<1.0×109/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。血涂片分類檢查可見(jiàn)數(shù)量不等的原始及幼稚細(xì)胞。紅細(xì)胞及血紅蛋白呈不同程度的減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或輕度增高;晚期血小板往往極度減少。

　　2.骨髓象

　　FAB協(xié)作組提出原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞≥30%為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)AL骨髓象呈明顯至極度增生活躍，主要由原始細(xì)胞或幼稚細(xì)胞所組成，而較成熟中間階段的細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成“裂孔”現(xiàn)象;除紅白血病外，幼紅細(xì)胞減少，巨核細(xì)胞多數(shù)減少。在少數(shù)情況下，骨髓象增生低下，但原始細(xì)胞仍占30%以上者，稱為低增生性AL。Auer小體僅見(jiàn)于ANLL，有獨(dú)立診斷意義。

　　☆☆☆考點(diǎn)10：特發(fā)性血小板減少性紫癜與繼發(fā)性血小板減少癥的鑒別要點(diǎn);

　　1.再生障礙性貧血

　　本病雖表現(xiàn)出血，但一般無(wú)肝脾腫大。特點(diǎn)為全血細(xì)胞減少;骨髓多部位增生減低或重度減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小�？仗�。

　　2.脾功能亢進(jìn)

　　本病血細(xì)胞減少，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板可以單一或同時(shí)減少。臨床有脾大。骨髓象呈增生性改變。脾切除可以使血細(xì)胞數(shù)接近或恢復(fù)正常。

　　3.MDS

　　主要表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。骨髓中存在二系以上的病態(tài)造血、細(xì)胞遺傳學(xué)異常、體外造血細(xì)胞集落培養(yǎng)集簇/集落比值增高。

　　4.白血病

　　大多數(shù)患者臨床伴有貧血、感染及肝脾淋巴結(jié)腫大。根據(jù)骨髓象、免疫組織化學(xué)染色、染色體和基因檢測(cè)等，診斷一般不難。

　　5.SLE

　　約20%SLE患者有血小板減少，部分患者因血小板明顯減少而并發(fā)各系統(tǒng)出血，其臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，血清中有抗核抗體、抗dsDNA抗體和抗ENA抗體等多種自身抗體。

　　6.藥物性免疫性血小板減少

　　多種藥物可引起血小板減少。根據(jù)服藥史、停藥后的反應(yīng)以及再次服藥后可能出現(xiàn)相同的臨床癥狀和體征進(jìn)行鑒別診斷。

　　第83題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　腎綜合征出血熱患者進(jìn)入少尿期時(shí)，外滲液體回吸收進(jìn)血管，液體不能排出，血容量增加，同時(shí)腎素-血管緊張素升高，導(dǎo)致血壓升高。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：腎綜合征出血熱的臨床表現(xiàn);

　　典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期5期經(jīng)過(guò)。重型患者可以出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期和少尿期之間相互重疊。

　　1.發(fā)熱期

　　除了發(fā)熱之外，主要表現(xiàn)全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損傷和腎損害。多為突起高熱，體溫越高，熱程越長(zhǎng)，病情越重。全身中毒癥狀表現(xiàn)為“三痛”，即為頭痛、腰痛和眼眶痛。腹痛劇烈者腹部有壓痛和反跳痛，易誤診為急腹癥。毛細(xì)血管損害表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫。皮膚充血呈醉酒貌，粘膜充血多見(jiàn)于眼結(jié)膜、軟腭和咽部。皮膚充血多見(jiàn)于腋下和胸背部，常呈索點(diǎn)狀和搔抓樣淤點(diǎn)。粘膜出血常見(jiàn)于軟腭，呈針尖樣出血點(diǎn)。滲出性水腫表現(xiàn)在球結(jié)膜水腫，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)有漣漪波，重者可呈水泡，甚至突出眼裂。滲出水腫越重，病情越重。

　　2.低血壓休克期

　　多數(shù)患者出現(xiàn)在發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降。此期容易發(fā)生DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭。

　　3.少尿期

　　常繼低血壓休克期出現(xiàn)。主要表現(xiàn)尿毒癥，水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者發(fā)生高血容量綜合征和肺水腫。

　　4.多尿期

　　此期新生的腎小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物質(zhì)引起的滲透性利尿，使尿量增多。此期若水電解質(zhì)補(bǔ)充不足或繼發(fā)感染，可以發(fā)生繼發(fā)性休克。

　　5.恢復(fù)期

　　經(jīng)過(guò)多尿期后，尿量逐步恢復(fù)為2000ml以下。少數(shù)患者可遺留高血壓、垂體功能減退、心肌勞損等。

　　第84題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：腦血栓形成的臨床表現(xiàn);

　　1.一般特點(diǎn)

　　由動(dòng)脈粥樣硬化所致者以中、老年人多見(jiàn)，由動(dòng)脈炎所致者以中青年多見(jiàn)。常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病例有TIA病史。神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀多在發(fā)病后10余小時(shí)或1～2天內(nèi)達(dá)到高峰。除腦干梗死和大面積梗死外，大多數(shù)病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙。

　　2.臨床類型

　　依據(jù)癥狀和體征的演進(jìn)過(guò)程可分為：

　　(1)完全性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重、較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)(≤6小時(shí))達(dá)到高峰。

　　(2)進(jìn)展性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。

　　(3)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(RIND)：指發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時(shí)以上，但于3周內(nèi)恢復(fù)。

　　3.腦梗死的臨床綜合征(大腦中動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈閉塞)

　　(1)大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征

　�、僦鞲砷]塞：三偏癥狀，病灶對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱及偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲或象限盲;上下肢癱瘓程度基本相等;可有不同程度的意識(shí)障礙;主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)癥，非主側(cè)半球受累可見(jiàn)體象障礙。

　�、谄�層支閉塞：上分支包括至眶額部、額部、中央回、中央前回及頂前部的分支，閉塞時(shí)可出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)偏癱和感覺(jué)缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失語(yǔ)(主側(cè)半球)和體象障礙(非主側(cè)半球);下分支包括至顳極及顳枕部，顳葉前、中、后部的分支，閉塞時(shí)常出現(xiàn)Wernicke失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)和行為障礙等，而無(wú)偏癱。

　�、凵畲┲ч]塞：對(duì)側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱;對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，有時(shí)可伴有對(duì)側(cè)同向性偏盲;主側(cè)半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)。

　　(2)椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征

　　①主干閉塞：常引起腦干廣泛梗死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束及小腦癥狀，如眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、肺水腫、消化道出血、昏迷、高熱等，常因病情危重死亡。

　　②基底動(dòng)脈尖綜合征：即小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈供血區(qū)(中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)及枕葉)受損。多因動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓形成、心源性或動(dòng)脈源性栓塞引起。臨床表現(xiàn)以中腦病損為主的一組臨床綜合征：眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔異常：一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分或完全麻痹、眼球上視不能(上丘受累)及一個(gè)半綜合征，瞳孔光反應(yīng)遲鈍而調(diào)節(jié)反應(yīng)存在;意識(shí)障礙為一過(guò)性或持續(xù)數(shù)天，或反復(fù)發(fā)作;對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲;嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)。

　�、壑心X支閉塞：出現(xiàn)Weber綜合征、Benedit綜合征;腦橋支閉塞出現(xiàn)Millard Gubler綜合征(外展、面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體癱瘓)、Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹、周圍性面癱，對(duì)側(cè)偏癱)。

　　④小腦后下動(dòng)脈閉塞綜合征：即延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征，是腦干梗死中最常見(jiàn)的類型。主要表現(xiàn)：眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核);交叉性感覺(jué)障礙(三叉神經(jīng)脊柬核及對(duì)側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損);同側(cè)Homer征(交感神經(jīng)下行纖維受損);吞咽困難和聲音嘶啞(舌咽、迷走神經(jīng)受損);同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(紋狀體或小腦受損)。

　�、蓦p側(cè)腦橋基底部梗死：表現(xiàn)為閉鎖綜合征，病人意識(shí)清楚，四肢癱瘓，不能講話和吞咽，僅能以目示意。

　�、扌∧X梗死：常有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)和肌張力降低等，可有腦干受壓及顱內(nèi)壓增高癥狀。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)7：腦栓塞的病因及臨床表現(xiàn);

　　1.病因

　　根據(jù)栓子來(lái)源不同，可分為：

　　(1)心源性：最常見(jiàn)，占腦栓塞60%～75%，其中最常見(jiàn)的原因是慢性心房纖顫(風(fēng)心病或非瓣膜性);

　　(2)非心源性：如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、肺靜脈血栓、脂肪栓和氣栓、血管內(nèi)治療時(shí)的血凝塊或血栓脫落、癌細(xì)胞、寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵等;③來(lái)源不明。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)依據(jù)原發(fā)病不同，發(fā)病年齡各異。常于活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，無(wú)前驅(qū)癥狀，局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，多表現(xiàn)為完全性卒中。

　　(2)大多數(shù)病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)模糊，頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干閉塞引起的大面積腦梗死可發(fā)生嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷及抽搐發(fā)作，病情危重;椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞也可發(fā)生昏迷。

　　(3)約4/5腦栓塞累及Willis環(huán)前部，多為大腦中動(dòng)脈主干及其分支，出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱、偏身感覺(jué)障礙和局限性癲 發(fā)作等，偏癱多以面部和上肢為重，下肢較輕;約1/5發(fā)生在Willis環(huán)后部，即椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，表現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、四肢癱、發(fā)音及吞咽困難等。

　　(4)大多數(shù)病人有栓子來(lái)源的原發(fā)疾病，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病和嚴(yán)重心律失常等;部分病例有心臟手術(shù)、長(zhǎng)骨骨折、血管內(nèi)治療史等。

　　第85題

　　試題答案：E

　　第86題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)13：全身化膿性感染的種類及診斷;

　　1.種類

　　敗血癥和膿血癥都屬全身性化膿性感染。一種或多種致病菌侵入血液循環(huán)并持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀，即為敗血癥。局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫稱為膿血癥。臨床上可見(jiàn)敗血癥與膿血癥同時(shí)存在，并有大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，稱為膿毒血癥。

　　2.診斷

　　初步診斷的依據(jù)是在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型的敗血癥或膿血癥的臨床表現(xiàn)。

　　(1)起病急，病情重，發(fā)展迅速，體溫可高達(dá)40℃～41℃。

　　(2)頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗和貧血。神志淡漠，煩躁、譫妄和昏迷。

　　(3)脈搏細(xì)速、呼吸急促或困難。肝、脾可腫大。嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下淤血。

　　(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，核左移、幼稚型增多，出現(xiàn)中毒顆粒。

　　(5)代謝失調(diào)和肝、腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。

　　(6)病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。

　　可根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)和一些特征性癥狀來(lái)判斷是哪一類型的敗血癥。革蘭陽(yáng)性細(xì)菌與陰性桿菌敗血癥的臨床鑒別詳見(jiàn)下表：

　　真菌性敗血癥常見(jiàn)致病菌是白色念珠菌，往往發(fā)生在原有細(xì)菌感染經(jīng)廣譜抗生素治療的基礎(chǔ)上，其臨床表現(xiàn)酷似革蘭陰性桿菌敗血癥，突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克。周圍血有類白血病反應(yīng)，出現(xiàn)晚幼粒細(xì)胞。

　　對(duì)臨床診斷為敗血癥或可疑者，應(yīng)做血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)，如所得細(xì)菌相同，則診斷可以確立。一天內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血，尤其在寒戰(zhàn)、發(fā)熱前抽血做細(xì)菌培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率，必要時(shí)可抽骨髓做細(xì)菌培養(yǎng)。疑為厭氧菌敗血癥時(shí)，應(yīng)抽血做厭氧菌培養(yǎng)。對(duì)真菌性敗血癥，可做尿和血液真菌檢查與培養(yǎng)。

　　第87題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　大面積燒傷合并吸入性損傷出現(xiàn)氣道梗阻癥狀時(shí)應(yīng)立即行氣管切開(kāi)，該患者氣道梗阻癥狀重，進(jìn)展迅速，目前已有神志改變而且呼吸為4～8次/分，呈嘆息樣，等待氣管切開(kāi)，因有準(zhǔn)備時(shí)間，手術(shù)也需一定時(shí)間，恐已來(lái)不及挽救患者生命，故應(yīng)先作氣管插管為輔助呼吸，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后再考慮行氣管切開(kāi)術(shù)。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：熱燒傷的初期處理與補(bǔ)液方法;

　　1.初期處理

　　(1)輕度燒傷：主要是創(chuàng)面處理，包括修剪毛發(fā)，清潔健康皮膚，創(chuàng)面用滅菌鹽水或消毒液沖洗，深度燒傷水皰應(yīng)予清除，創(chuàng)面清潔包扎，對(duì)面、頸、會(huì)陰部燒傷采用暴露療法，一般不用抗生素。

　　(2)中、重度燒傷

　　①注意生命體征及有無(wú)復(fù)合傷，中毒;

　�、诮�立靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)液;

　�、哿糁媚蚬�，監(jiān)測(cè)尿量，比重、pH值等;

　�、芄浪銦齻�面積和深度，判斷傷情，制定第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液計(jì)劃;

　�、輳V泛大面積燒傷采用暴露療法;

　�、耷鍎�(chuàng)術(shù)，對(duì)環(huán)狀焦痂者應(yīng)切開(kāi)減壓;

　�、呖股�素及破傷風(fēng)抗毒血清應(yīng)用。

　　2.補(bǔ)液方法

　　(1)補(bǔ)液量的預(yù)算：對(duì)有一定面積的Ⅱ°、Ⅲ°燒傷，早期補(bǔ)液以維持有效血循環(huán)量。下表是國(guó)內(nèi)常用的補(bǔ)液方案。

　　國(guó)內(nèi)通用公式：傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量(ml)=1.5ml×二度、三度燒傷面積(%)×體重(kg)+基礎(chǔ)水分量2000～3000ml。

　　1.5ml為每公斤體重需補(bǔ)充膠體液與電解質(zhì)液總量，其比例為0.5：1;嚴(yán)重患者為1：1。

　　輸液過(guò)程中，要求在前8小時(shí)輸入總量的一半，以后兩個(gè)8小時(shí)各輸入總量的1/4�？山�立多個(gè)靜脈通路同時(shí)輸注。輸液速度對(duì)于面積大、癥狀重者需快速輸注，但對(duì)原有心肺功能不全者卻應(yīng)避免過(guò)快而引起心衰和肺水腫。輸注中應(yīng)注意，5%葡萄糖不應(yīng)過(guò)多或?qū)⒐烙?jì)量全部連續(xù)輸注，否則加重水腫。Ⅲ°燒傷面積超過(guò)10%或休克較深者，應(yīng)加輸碳酸氫鈉以糾正酸中毒、堿化尿液�？诜�補(bǔ)液應(yīng)避免引起急性胃擴(kuò)張。第2個(gè)24h補(bǔ)液總量為第一個(gè)24h實(shí)際輸入量的一半。

　　傷后的第二個(gè)24小時(shí)輸液總量除基礎(chǔ)水分量不變外，膠體液和電解質(zhì)溶液量為第一個(gè)24小時(shí)輸注的半量。第3日靜脈補(bǔ)液可減少或僅用口服補(bǔ)液，以維持體液平衡為目的。

　　(2)溶液的選擇：晶體液和膠體液是復(fù)蘇用液的重要組成部分。晶體液首選平衡鹽溶液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒，其次可選用等滲鹽水、5%葡萄糖鹽水等。膠體液首選血漿以補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白，如無(wú)條件可選用右旋糖酐，羥乙基淀粉等暫時(shí)代替。全血因含紅細(xì)胞，在燒傷后血濃縮時(shí)不適宜，但深度燒傷損害多量紅細(xì)胞時(shí)則適用。

　　(3)補(bǔ)液的監(jiān)測(cè)：補(bǔ)液的目的是防止休克，但亦應(yīng)避免補(bǔ)液過(guò)多，因此補(bǔ)液期間應(yīng)觀察以下情況變化，隨時(shí)調(diào)整輸液的成分與速度。

　�、俪扇四蛄恳跃S持30～50ml/h為宜;

　　②心率<120次/分，收縮壓為90mmHg，脈壓20mmHg以上;

　�、酆粑�平衡;

　　④安靜，無(wú)煩躁及口渴。

　　第88題

　　試題答案：A

　　第89題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：肺癌的主要診斷方法;

　　1.X線檢查

　　(1)中央型肺癌X線表現(xiàn)：早期無(wú)異常征象。癌腫阻塞支氣管后，可出現(xiàn)肺葉、肺葉炎變征象，完全阻塞可產(chǎn)生肺葉或一側(cè)全肺不張。斷層X(jué)線片可顯示突入支氣管腔內(nèi)腫塊陰影，管壁不規(guī)則、增厚或管腔狹窄、阻塞。支氣管造影可顯示管腔邊緣殘缺或息肉樣充盈缺損，管腔中斷或不規(guī)則狹窄。

　　(2)周圍型肺癌常見(jiàn)X線表現(xiàn)：肺野周圍圓形或橢圓型塊影，輪廓不規(guī)則，呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙有細(xì)短的毛刺。癌腫中心部壞死，可見(jiàn)厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平，一般不出現(xiàn)液平面。

　　(3)電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)：可顯示薄層橫斷面結(jié)構(gòu)圖像，分辨率很高，對(duì)早期肺癌及縱隔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的判定很有價(jià)值。CT檢查還應(yīng)包括頭顱、肝及腎上腺。

　　2.痰細(xì)胞學(xué)檢查：準(zhǔn)確率達(dá)80%以上，可連續(xù)數(shù)日重復(fù)送痰檢查。

　　3.支氣管鏡檢查：對(duì)中心型肺癌診斷率高�？闪私饽[瘤的類型、分化程度、生長(zhǎng)部位，對(duì)腫瘤分期和制定手術(shù)方法有重要價(jià)值�？扇⌒�塊組織作病理切片檢查，并對(duì)外科手術(shù)有指導(dǎo)意義。

　　4.縱隔鏡檢查：用于判定縱隔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。

　　5.放射性核素肺掃描：對(duì)骨轉(zhuǎn)移的診斷意義較大。

　　6.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查：對(duì)胸壁、肺周邊病灶診斷有幫助，有時(shí)可發(fā)生氣胸。

　　7.轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查：對(duì)鎖骨上、頸部等部位的腫大淋巴結(jié)可取活組織檢查。

　　8.胸水檢查：如有胸水需抽取查癌細(xì)胞。

　　9.剖胸檢查：不能排除肺癌的肺部腫塊應(yīng)行手術(shù)。

　　第90題

　　試題答案：E

　　第91題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：腎結(jié)核的臨床表現(xiàn);

　　腎結(jié)核多發(fā)于20～40歲青壯年人，男性比女性多一倍左右。兒童和老人較少見(jiàn)，兒童大部分在10歲以上，嬰幼兒常為粟粒結(jié)核的一部分。90%為單側(cè)。臨床型腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)如下：

　　1.慢性膀胱刺激癥狀

　　約75%～85%的病人有此癥狀，是腎結(jié)核最常見(jiàn)最具有特征性的臨床表現(xiàn)。最早出現(xiàn)尿頻，隨著病情延長(zhǎng)，尿頻加重，甚至尿急、尿痛。這是由于結(jié)核性膀胱炎癥所致。當(dāng)膀胱攣縮時(shí)，尿頻更甚，每日可達(dá)數(shù)十次，甚至呈淋漓狀尿失禁。

　　2.血尿和膿尿

　　常在尿頻后出現(xiàn)血尿，多為終末血尿，是膀胱三角區(qū)結(jié)核性潰瘍所致，可以是肉眼或鏡下血尿。此外還可見(jiàn)尿液混濁，或呈洗米水樣，并含碎屑或絮狀物，鏡下可見(jiàn)大量膿細(xì)胞。

　　3.腰痛

　　腎結(jié)核一般無(wú)明顯腰痛，當(dāng)結(jié)核影響到腎包膜和繼發(fā)感染時(shí)，或輸尿管被血塊消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。雙腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核合并對(duì)側(cè)嚴(yán)重腎積水時(shí)，可出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀，如水腫、貧血、惡病質(zhì)、惡心、嘔吐、少尿或無(wú)尿等。

　　第92題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：高危妊娠的診斷依據(jù);

　　妊娠期某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠。高危妊娠幾乎包括了所有的病理產(chǎn)科。

　　凡符合高危妊娠范疇均可以診斷為高危妊娠。通�？蓮脑袐D的病史、體格檢查、特殊檢查(儀器檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查)獲得所需要的診斷依據(jù)。此外，尚包括高危妊娠的特殊檢查：

　　l.孕齡及胎兒發(fā)育情況的估計(jì)

　　確定孕齡對(duì)高危妊娠的處理有重要意義。通常推算預(yù)產(chǎn)期、估計(jì)胎兒發(fā)育情況。也可測(cè)量胎頭雙頂徑、頭臂徑、股骨長(zhǎng)、胸徑和腹徑等綜合判斷。

　　2.妊娠圖

　　在每次產(chǎn)前檢查時(shí)，將孕期母體體重、腹圍及子宮長(zhǎng)度、B超測(cè)得胎頭雙頂徑值記錄，制成一定的標(biāo)準(zhǔn)曲線，動(dòng)態(tài)觀察比較其增長(zhǎng)情況，同時(shí)記錄血壓、尿蛋白、水腫、胎位及胎心率，可以估計(jì)胎兒的發(fā)育及大小，反映產(chǎn)婦及胎兒的情況。

　　3.胎盤(pán)功能檢查

　�、偬�動(dòng);②雌三醇的測(cè)定;③尿雌激素/肌酐的比值;④血清胎盤(pán)泌乳素測(cè)定;

　　4.胎兒成熟度檢查

　　觀察子宮底高度及胎兒大小;測(cè)羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值了解胎兒肺成熟度;測(cè)羊水肌酐值了解胎兒腎成熟度;測(cè)羊水膽紅素值了解胎兒肝成熟度;B型超聲檢查胎頭雙頂徑值，胎兒成熟值為9.3cm。

　　5.胎兒電子監(jiān)測(cè)

　　根據(jù)超聲多普勒原理及胎兒心動(dòng)電流變化制成的各種胎兒監(jiān)護(hù)儀已在臨床上廣泛應(yīng)用。其特點(diǎn)是可以連續(xù)觀察并記錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化而不受宮縮影響。

　　(1)胎心率的監(jiān)測(cè)：用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄的胎心率可有兩種基本變化，即基線胎心率及周期性胎心率。

　　(2)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力。

　�、贌o(wú)應(yīng)激試驗(yàn)：本試驗(yàn)是以胎動(dòng)時(shí)伴有一過(guò)性胎心率加快為基礎(chǔ)，故又稱胎心率加速試驗(yàn)。通過(guò)本試驗(yàn)觀察胎動(dòng)時(shí)FHR的變化，以了解胎兒的儲(chǔ)備能力。一般認(rèn)為正常至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速大于15bpm，持續(xù)時(shí)間大于15秒，稱為反應(yīng)型。異常是胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況甚或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速，應(yīng)尋找原因。

　�、诳s宮素激惹試驗(yàn)：其原理為用催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，BFHR變異減少，胎動(dòng)后無(wú)FHR增快，為陽(yáng)性，提示胎兒缺氧。若BFHR有變異或胎動(dòng)增加后FHR加快，但FHR無(wú)晚期減速，則為陰性。本試驗(yàn)一般在妊娠28～30周后即可進(jìn)行。若為陰性，提示胎盤(pán)功能尚佳，1周內(nèi)無(wú)胎兒死亡之虞，可在1周后重復(fù)本試驗(yàn)。若為陽(yáng)性則提示胎盤(pán)功能減退，但因假陽(yáng)性多，意義不如陰性大，可加測(cè)尿雌三醇值或其他檢查以進(jìn)一步了解胎盤(pán)功能情況。

　　6.胎兒生物物理監(jiān)測(cè)

　　是綜合胎兒監(jiān)護(hù)及B型超聲所示某些生理活動(dòng)，以判斷胎兒有無(wú)急性或慢性缺氧的一種監(jiān)護(hù)方法，可供臨床參考。

　　7.胎兒頭皮血pH值測(cè)定

　　胎兒缺氧和胎兒酸中毒之間存在密切關(guān)系。在產(chǎn)程中宮頸擴(kuò)張1.5cm以上時(shí)，取胎兒頭皮血作pH值測(cè)定亦是胎兒監(jiān)測(cè)內(nèi)容之一。此法常與胎兒監(jiān)護(hù)儀聯(lián)合使用，在發(fā)現(xiàn)胎心率變異減速、晚期減速或難以解釋的胎心率變化時(shí)可用之。正常胎兒頭皮血pH值在7.25～7.35之間，若pH值在7.20～7.24，提示胎兒可能存在酸中毒。pH值<7.20則胎兒有嚴(yán)重酸中毒的存在。

　　8.羊膜鏡撿查

　　這是應(yīng)用羊膜鏡通過(guò)宮頸在胎膜處觀察羊水性狀的簡(jiǎn)單方法�？吹绞芴ゼS污染的羊水呈黃色、黃綠色甚至綠色，可診斷胎兒存在缺氧。胎死宮內(nèi)時(shí)羊水呈棕色、紫色或暗紅色混濁狀。羊水過(guò)少或高位破膜則胎膜緊貼胎頭。枕先露胎膜早破時(shí)可直接見(jiàn)到胎發(fā)。

　　9.胎兒畸形的檢查：B型超聲顯像，甲胎蛋白測(cè)定，染色體檢查。

　　第93題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：四種類型的處理原則及防治;

　　處理原則是迅速止血，糾正失血性休克和控制感染。

　　1.宮縮乏力

　　加強(qiáng)宮縮是最有效的止血方法。按摩子宮需強(qiáng)調(diào)用手握宮體，按摩是間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為度。按摩同時(shí)肌注或靜脈緩慢推注催產(chǎn)素10單位(加于25%葡萄糖液20ml中)，隨后肌注或靜脈推注麥角新堿0.2mg，有心臟病者慎用。然后將催產(chǎn)素20～30單位加于10%葡萄糖液500ml中靜滴。若仍無(wú)顯著效果，采取的措施還有填塞宮腔紗條、結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈，直至子宮切除。

　　2.軟產(chǎn)道裂傷

　　止血的有效措施是及時(shí)準(zhǔn)確修補(bǔ)縫合，宮頸裂傷用腸線縫合，縫時(shí)第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開(kāi)始，最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止。陰道裂傷縫合需注意縫至底部，避免留死腔，避免縫線穿過(guò)直腸。

　　3.胎盤(pán)因素

　　胎盤(pán)剝離不全、滯留及粘連行徒手剝離取出。部分殘留用大刮匙刮殘留物。胎盤(pán)植入應(yīng)剖腹切開(kāi)子宮檢查，確診則行子宮次全切除。胎盤(pán)嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上用乙醚麻醉，狹窄環(huán)松懈，用手取出胎盤(pán)。

　　4.凝血功能障礙

　　妊娠早期，盡早行人工流產(chǎn)終止妊娠。妊娠中、晚期始發(fā)現(xiàn)者，爭(zhēng)取去除病因或使病情明顯好轉(zhuǎn)。分娩期則在病因治療同時(shí)，出血稍多即作處理，使用藥物以改善凝血功能，輸新鮮血液。產(chǎn)后出血的處理，在止血同時(shí)，應(yīng)對(duì)失血性休克認(rèn)真處理，改善患者狀態(tài)并應(yīng)用抗生素控制感染。

　　第94題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：子宮內(nèi)膜癌的分期及臨床表現(xiàn);

　　1.分期

　　詳見(jiàn)下表：

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：早期無(wú)明顯癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀則多表現(xiàn)為：

　　陰道流血：不規(guī)則陰道流血;絕經(jīng)后持續(xù)或間歇性流血;未絕經(jīng)者則訴經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。

　　陰道排液：漿液血性白帶或膿血性排液，有惡臭。

　　晚期癥狀：疼痛、貧血、消瘦、惡病質(zhì)、發(fā)熱及全身衰竭等。

　　(2)體征：早期婦科檢查可無(wú)明顯異常，或有子宮明顯增大，軟，可合并宮腔積液或積膿。晚期子宮固定或盆腔捫及不規(guī)則腫塊。

　　第95題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：體格生長(zhǎng)的指標(biāo);

　　體格發(fā)育是小兒發(fā)育的一個(gè)方面，主要表現(xiàn)在體重量、身高、頭部、胸部、牙齒等方面。

　　1.體重

　　體重為身體各器官、組織和體液的總重量，是體格發(fā)育尤其是近期營(yíng)養(yǎng)狀況的靈敏指標(biāo)。臨床給藥、輸液也常根據(jù)體重計(jì)算用量。

　　正常新生兒初生體重平均為3kg。出生后第一周內(nèi)由于哺乳量的不足、不顯性失水、排尿及排除胎便，體重可以暫時(shí)下降3%～9%(生理性體重下降)，隨后迅速恢復(fù)和增長(zhǎng)，如10日后繼續(xù)下降應(yīng)尋找病因。生后前半年體重呈現(xiàn)第一個(gè)增長(zhǎng)高峰：出生后前3個(gè)月每月增長(zhǎng)700～800g，4～6月時(shí)為500～600g/月，后半年(7～12月)平均每月增加300g～400g。1歲時(shí)體重平均為9kg，1歲到2歲一年中增長(zhǎng)3kg，2歲的體重平均為12kg。2歲到青春前期體重增長(zhǎng)減慢，年增長(zhǎng)約為2kg。

　　為了便于臨床應(yīng)用，可按以下公式粗略計(jì)算體重：

　　<6月齡嬰兒體重(kg)=出生體重+月齡×0.7kg

　　7～12月齡嬰兒體重(kg)=6+月齡×0.25kg

　　2歲～青春前期體重(kg)=年齡×2+8(7)kg

　　12歲以后為青春發(fā)育階段，受內(nèi)分泌影響，體重增長(zhǎng)較快(是體格增長(zhǎng)的第二個(gè)高峰)，不再按上述公式計(jì)算。

　　因個(gè)體差異，小兒體重可波動(dòng)在10%范圍左右，低于15%以上，應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)不良。高于20%以上，應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。

　　2.身高

　　身高指頭頂至足底的長(zhǎng)度，也是遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，身高增長(zhǎng)的規(guī)律與體重相似。正常新生兒出生時(shí)身長(zhǎng)平均約為50cm。1歲內(nèi)增長(zhǎng)最快，前半年平均每月增長(zhǎng)2.5cm，后半年平均每月增長(zhǎng)1.5cm。1周歲時(shí)約為75cm，1～2歲一年中增長(zhǎng)10cm，2周歲時(shí)約為85cm。2周歲以后平均每年增長(zhǎng)5cm～7cm，故2歲～12歲平均身長(zhǎng)可按以下公式粗略推算：

　　身長(zhǎng)(cm)=年齡×7+70

　　身長(zhǎng)的個(gè)體差異較大，若低于正常身長(zhǎng)平均數(shù)的30%以上，則為異常。

　　3.頭圍

　　經(jīng)眉弓的上方、枕后結(jié)節(jié)繞頭一周的長(zhǎng)度。頭圍反映顱骨與腦的發(fā)育，胎兒期腦發(fā)育居全身各系統(tǒng)的領(lǐng)先地位。正常新生兒頭圍約為34cm，在生后的前3月和后9個(gè)月頭圍都增長(zhǎng)6cm，故1周歲時(shí)頭圍約為46cm，2歲約為48cm，5歲時(shí)約為50cm，15歲時(shí)即與成人相近54cm～58cm，頭圍過(guò)大，常見(jiàn)于腦積水;過(guò)小，可見(jiàn)于頭小畸形或大腦發(fā)育不全。

　　4.胸圍

　　沿乳頭下緣平繞胸一周的長(zhǎng)度，反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的發(fā)育程度。胸圍初生時(shí)比頭圍小1～2cm，約32cm;1周歲時(shí)與頭圍相等，約46cm;以后則超過(guò)頭圍(約頭圍+年齡-1cm)。

　　第96題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：腎病綜合征的治療;

　　1.一般治療

　　(1)休息：腎病綜合征患兒出現(xiàn)嚴(yán)重水腫高血壓時(shí)需臥床休息，一般情況下適當(dāng)活動(dòng)以減少血栓形成的可能，對(duì)高脂血癥亦有一定作用。

　　(2)飲食：不主張腎病綜合征患兒長(zhǎng)期禁鹽，給予低鹽(1～2g/d)飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白攝入2g/(kg•d)左右，以減少尿蛋白排出，減輕腎臟負(fù)荷。注意補(bǔ)充高鈣食物及VitD制劑及微量元素。

　　(3)利尿劑應(yīng)用：腎病綜合征患兒尿少，水腫明顯或血尿增高時(shí)可適當(dāng)使用利尿劑，注意不宜長(zhǎng)期使用，以免造成電解質(zhì)紊亂，明確診斷使用激素后一般1～2周內(nèi)可出現(xiàn)利尿效應(yīng)，對(duì)于激素不敏感者及未用激素前之水腫患兒，常用利尿劑有氫氯噻噻嗪、螺內(nèi)脂及呋塞米，對(duì)于水腫明顯。循環(huán)容量相對(duì)不足患兒可快速靜滴低分子右旋糖酐10ml/kg后靜推呋塞米或給予多巴胺3～4μg/(kg•min)加呋塞米靜滴后追加用呋塞米利尿，具有良好的利尿效果。注意一般情況下盡量不使用無(wú)鹽白蛋白靜滴消腫，以免加重腎臟操作，大量腹水患兒可采用腹水回輸方法治療。

　　2.激素治療

　　(1)潑尼松中、長(zhǎng)程療法：①先用潑尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3～4次服用，共4周;②若4周內(nèi)尿蛋白陰轉(zhuǎn)，則改為潑尼松2mg/kg，隔日早餐后頓服，繼用4周，以后每2～4周減量一次，直至停藥。療程達(dá)6個(gè)月者為中程療法，達(dá)9個(gè)月者為長(zhǎng)程療法。

　　(2)潑尼松短程療法：①潑尼松每日2mg/kg，分3～4次服用，共4周;②4周后不管效應(yīng)如何，均改為潑尼松1.5mg/kg隔日晨頓服，共4周，全療程共8周，然后驟然停藥，短程療法易于復(fù)發(fā)。

　　(3)激素療效的判斷：①激素敏感;激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退;②激素部分敏感;治療后8周內(nèi)水腫消退，但尿蛋白仍+～++;③激素耐藥;治療滿8周，尿蛋白仍在++以上者;④激素依賴：對(duì)激素敏感，且藥即緩解，但減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)用量或再次用藥又可緩解并重復(fù)2～3次者;⑤復(fù)發(fā)和反復(fù);尿蛋白已轉(zhuǎn)陰、停用激素4周以上，尿蛋白又≥++為復(fù)發(fā);如在激素用藥過(guò)程中出現(xiàn)上述變化為反復(fù);⑥頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)指半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)≥2次，1年內(nèi)≥3次。

　　(4)長(zhǎng)期激素治療的副作用：長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素除發(fā)生常見(jiàn)副作用外，尚有骨質(zhì)疏松和由于生長(zhǎng)受抑制而身材矮小。突然停藥、快速減量或并發(fā)急感染等可引發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象。一旦發(fā)生應(yīng)立即給予氫化可的松靜脈滴注，每日5～10mg/kg。

　　(5)甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法：多用于難治性腎病治療，甲基強(qiáng)的松龍15～30mg/(kg•d)(小于1.0g/d)溶于10%葡萄糖100～250ml中，1～2小時(shí)靜滴完畢，連用3天為1療程，必要時(shí)隔1～2周重復(fù)1個(gè)療程，沖擊完即給予潑尼松2mg/kg(最大量60mg/d)隔日服用。根據(jù)病情4周后可減退。

　　3.細(xì)胞毒性藥物的使用

　　常和小劑量激素聯(lián)合應(yīng)用，治療激素耐藥，依賴等難治性腎病患兒。常用藥物有：

　　(1)環(huán)磷酰胺：劑量2～2.5mg/(kg•d)，總療程8～12周，累積量≤200～250mg/kg或沖擊療法，環(huán)磷酰胺8～12mg(kg•次)，每日1次靜滴，每半月連用2次，累積量≤150mg/kg，治療中適當(dāng)給予水化治療，20ml/kg輸液以減輕副作用。常見(jiàn)副作用有：性腺損害，部分患兒特別是男孩易出現(xiàn)，成人后表現(xiàn)為少精或無(wú)精不孕其他尚可能出現(xiàn)脫發(fā)，胃腸道反應(yīng)，出血性膀胱炎及白細(xì)胞減少等。

　　(2)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg•d)，療程6～8周(總量小于10mg/kg)副作用同環(huán)磷酰胺。

　　(3)其他：尚可選用雷公藤多苷片、氮芥、硫鳥(niǎo)嘌呤、環(huán)孢菌素A、霉酚酸酯等。

　　4.抗凝、溶栓治療

　　腎病綜合征血栓形成是腎病不緩解的重要原因，也是腎病腎損傷的重要因素，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)抗凝溶栓治療，常用藥物有：肝素、低分子肝素、潘生丁、尿激酶、川芎嗪、保腎康等。

　　第97題

　　試題答案：A

　　第98題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：窒息性氣體分類;

　　1.分類

　　(1)單純窒息性氣體本身毒性很低或?qū)俣栊詺怏w，但因它們?cè)诳諝庵泻�量高，使氧的相�?duì)含量大大降低，隨之動(dòng)脈血氧分壓下降，導(dǎo)致機(jī)體缺氧窒息。例如氮?dú)�、甲烷、二氧化碳、水蒸氣等�?/P>

　　(2)化學(xué)窒息性氣體主要能對(duì)血流或組織產(chǎn)生特殊化學(xué)作用，使氧的運(yùn)送和組織利用氧的功能發(fā)生障礙，造成全身組織缺氧，引起嚴(yán)重中毒表現(xiàn)。常見(jiàn)的有一氧化碳、氰化物和硫化氫等中毒。

　　硫化氫(H2S)臭蛋味的無(wú)色氣體。為很多生物的府?dāng)‘a(chǎn)物。存在于污水、糞便池、下水道、造紙與釀酒廢液、天然氣、煉油、化工、有色金屬冶煉、制造煤氣等場(chǎng)所。

　　氰化氫(HCN)主要應(yīng)用于化學(xué)合成、電鍍、淬火等工業(yè)。主要經(jīng)呼吸道吸入，高濃度能通過(guò)皮膚而吸收。

　　2.CO、H2S及HCN的毒理、臨床表現(xiàn)及急救措施，見(jiàn)下表：

　　第99題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)4：鉛的接觸方式與中毒類型;

　　鉛(lead)是一種灰色重金屬，比重11.3，熔點(diǎn)327.4℃，沸點(diǎn)1525℃。金屬鉛、鉛合金及鉛化合物，用途廣泛，使用量大，接觸面廣，是主要環(huán)境和工業(yè)毒物之一，可經(jīng)不同的接觸方式引起不同類型中毒。

　　1.職業(yè)性接觸

　　職業(yè)性鉛中毒是我國(guó)常見(jiàn)職業(yè)中毒之一。在鉛鋅礦冶煉、鉛熔煉和澆鑄加工、鉛顏料和鉛塑料穩(wěn)定劑生產(chǎn)中，產(chǎn)生的鉛蒸氣經(jīng)凝結(jié)為鉛煙，或形成鉛塵，如顏料密陀僧(PbO)、黃丹(Pb2O3)、鉛白[PbCO3•Pb(OH)2]。鉛煙和鉛塵易經(jīng)呼吸道吸入，引起以呼吸道為主要進(jìn)入途徑的職業(yè)性鉛中毒。

　　2.污染性接觸

　　鉛的污染主要來(lái)自鉛的生產(chǎn)和加工業(yè);城市交通含四乙基鉛動(dòng)力汽油尾氣的排放;含鉛顏料;油漆等的廣泛使用對(duì)生活環(huán)境的污染。

　　3.生活性接觸

　　生活性鉛接觸日益增多，如油漆家俱、塑料制品、化妝品染發(fā)劑、皮蛋加工等，均可含少量鉛;某些地區(qū)飲用水、食物、蔬菜中含鉛量高。

　　4.藥源性接觸

　　服用含鉛丸劑樟丹、黑錫丹治療癲癇與支氣管哮喘，如達(dá)到中毒劑量，可引起中毒。

　　5.母源性接觸

　　鉛可經(jīng)胎盤(pán)和乳腺分泌傳遞給胎兒和嬰兒，損害正常發(fā)育和引起中毒。

　　在上述鉛中毒中以職業(yè)性鉛中毒多見(jiàn)。

　　第100題

　　試題答案：D

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