二、A2題型

　　1.急性心肌梗死患者，疑有早期心源性休克末梢循環(huán)改變，血壓90/70mmHg(12./9.3kPa)，尿比重1.016，中心靜脈壓13cmH20。治療時(shí)應(yīng)首選

　　A.腎上腺素

　　B.低分子右旋糖酐

　　C.毛花苷C(西地蘭)

　　D.硝普鈉

　　E.硝苯地平

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性心肌梗死患者，疑有早期心源性休克，中心靜脈壓不高，估計(jì)有血容量不足，可先用低分子右旋糖酐，再觀察中心靜脈壓和血壓變化。

　　2.38歲女性，活動(dòng)后心悸、氣喘1年余，查體輕度貧血，心率快，律整，胸骨右緣第2肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音(3/6級(jí))，首先應(yīng)想到的疾病為

　　A.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

　　B.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　C.二尖瓣關(guān)閉不全

　　D.室間隔缺損

　　E.主動(dòng)脈瓣狹窄

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 該中年女性病人有活動(dòng)后心悸、氣喘史，查體發(fā)現(xiàn)胸骨右緣第2肋間(主動(dòng)脈瓣聽診區(qū))聞及響亮而粗糙的收縮期雜音(3/6級(jí))首先應(yīng)想到的疾病為主動(dòng)脈瓣狹窄。其他均不可能。

　　3.患者男性，64歲，頭暈、心悸4～5年，心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性搏動(dòng)，于胸骨左緣第3、4肋間聞及嘆氣樣舒張期雜音，為遞減型，向心尖傳導(dǎo)，在心尖部聞及隆隆樣舒張?jiān)缙陔s音，股動(dòng)脈可聞及射槍音，首先應(yīng)想到的診斷為

　　A.二尖瓣狹窄

　　B.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　C.二尖瓣關(guān)閉不全

　　D.主動(dòng)脈瓣狹窄

　　E.室間隔缺損

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該老年男性病人有頭暈、心悸病史，查體心臟向左下擴(kuò)大，胸骨左緣第3、4肋間(主動(dòng)脈瓣第2聽診區(qū))聞及嘆氣樣舒張期雜音，符合主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心尖部聞及的隆隆樣舒張期雜音是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的相對(duì)性二尖瓣狹窄產(chǎn)生的Austin-Flint雜音。

　　4.男，50歲，1周前心前區(qū)劇烈疼痛，隨后心悸、氣促，懷疑急性心肌梗死。為確診最有幫助的檢查是

　　A.LDH

　　B.GOT

　　C.CPK

　　D.肌鈣蛋白T

　　E.CPK同工酶

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　該中年男性病人1周前心前區(qū)劇烈疼痛，現(xiàn)在懷疑急性心肌梗死，為確診最有幫助的檢查是肌鈣蛋白T檢測(cè)，因?yàn)榧♀}蛋白T在1周后才降至正常。其他檢查異常時(shí)間均較短。

　　A也行，但A不是最有幫助的。D更好。

　　磷酸肌酸激酶(CK)，在起病6h內(nèi)增高，24h內(nèi)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常;天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST，曾稱GOT)，在起病6～12h后升高，24～48h達(dá)高峰，3～6日后降至正常;乳酸脫氫酶(LDH)在起病8～10h后升高，達(dá)高峰時(shí)間在2～3日，持續(xù)1～2周才恢復(fù)正常。其中CK的同工酶CK-MB和LDH的同工酶LDH，診斷的特異性最高，前者在起病后4h內(nèi)增高，16～24h達(dá)高峰，3～4日恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反應(yīng)梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。目前AST和LDH這兩個(gè)指標(biāo)在臨床上已極少應(yīng)用。

　　5.男性，60歲。心前區(qū)陣發(fā)性疼痛1個(gè)月，多在夜間發(fā)作。與活動(dòng)無(wú)關(guān)。每次發(fā)作15分鐘，發(fā)作時(shí)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。首選治療的藥物是

　　A.硝酸酯類

　　B.β受體阻滯劑

　　C.鈣離子拮抗劑

　　D.洋地黃類

　　E.胺碘酮

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該老年男性病人的疼痛和心電圖變化符合變異性心絞痛，這是由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致，以鈣離子拮抗劑療效最好，因此答案是C。

　　6.男性，61歲，患有高血壓，同時(shí)伴有2型糖尿病，尿蛋白(+)。選擇最佳降壓藥物為

　　A.利尿劑

　　B.鈣拮抗劑

　　C.ACEI

　　D.α受體阻滯劑

　　E.β受體阻滯劑

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該老年男性病人患高血壓，同時(shí)有2型糖尿病，尿蛋白(+)不能除外合并糖尿病腎病，ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者，故最佳降壓藥物為ACEI，鈣拮抗劑對(duì)血脂、血糖等代謝無(wú)明顯影響，也可以選用。

　　7.男性，48歲，急性前壁心肌梗死15小時(shí)，合并急性左心功能不全，BP170/100mmHg，治療其心功能不全應(yīng)首選

　　A.β受體阻滯劑

　　B.地高辛

　　C.硝普鈉

　　D.α受體阻滯劑

　　E.卡托普利

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該中年男性病人患急性前壁心肌梗死合并急性左心功能不全，血壓增高，治療心功能不全首選硝普鈉，一方面能降低心臟前后負(fù)荷，減輕左心功能不全，另一方面還能降低過(guò)高的血壓，因此成為首選治療藥物。

　　8.男性，24歲，因氣促1周就診，查體頸靜脈怒張，血壓90/75mmHg，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率120次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，肝肋下3指，移動(dòng)性濁音(-)，最可能的診斷為

　　A.冠心病

　　B.肝硬化

　　C.急性纖維蛋白性心包炎

　　D.急性滲出性心包炎

　　E.肺栓塞

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該青年男性病人急性起病，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，符合大量心包積液，頸靜脈怒張，肝大，符合大量心包積液引起右心衰竭，因此該病人最可能的診斷是急性滲出性心包炎。其他可能性均小。

　　9.男性，60歲，因急性心肌梗死收入院。住院第二天心尖部出現(xiàn)2/6～3/6級(jí)粗糙的收縮期雜音，間斷伴喀喇音，經(jīng)抗缺血治療后心臟雜音消失。該患者最可能的診斷為

　　A.心臟乳頭肌功能失調(diào)

　　B.心臟乳頭肌斷裂

　　C.心臟游離壁破裂

　　D.心臟二尖瓣穿孔

　　E.心室膨脹瘤

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 該老年男性病人患急性心肌梗死，心尖部于第二天出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音伴喀喇音，符合心臟乳頭肌病變致二尖瓣關(guān)閉不全，由于經(jīng)抗缺血治療后心臟雜音消失，所以支持心臟乳頭肌功能失調(diào)，若為乳頭肌斷裂則雜音不會(huì)消失，因此答案是A。

　　10.男性，32歲，勞累后心悸、氣促、下肢水腫6個(gè)月。查體心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音，兩肺底有小水泡音，超聲心動(dòng)圖示左室腔增大，心電圖提示完全性左束支阻滯。該患者應(yīng)診斷為

　　A.心包炎

　　B.擴(kuò)張型心肌病

　　C.急性病毒性心肌炎

　　D.二尖瓣狹窄

　　E.肺心病

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該青年男性病人呈慢性病程，有心悸、氣急、下肢水腫等心力衰竭的癥狀和體征，查體發(fā)現(xiàn)心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，兩肺底有小水泡音，心尖部有收縮期雜音，因此最可能的診斷為擴(kuò)張型心肌病。其他疾病可能性均小或不可能。