二、A2題型

　　1.男性，28歲吸煙患者，因低熱、咳嗽2個(gè)月，痰中帶血1周來院門診。查體：T37.5度，雙側(cè)頸后可觸及多個(gè)可活動之淋巴結(jié)，右上肺可聞及支氣管肺泡音，胸片示右上肺云霧狀陰影。最可能的診斷是

　　A.原發(fā)型肺結(jié)核

　　B.血行播散型肺結(jié)核

　　C.浸潤型肺結(jié)核

　　D.支氣管肺癌

　　E.慢性纖維空洞型肺結(jié)核

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　該青年男性病人，有低熱等結(jié)核中毒癥狀，有咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，查體和胸片均支持為浸潤型肺結(jié)核，其他均可能性小。

　　下列內(nèi)容供參考

　　肺結(jié)核

　　后前位普通X線胸片是診斷肺結(jié)核十分有用的輔助方法。它對了解病變部位、范圍、性質(zhì)及其演變有幫助，典型X線改變有診斷價(jià)值。原發(fā)性肺結(jié)核早期胸片可以完全正常;典型特征有原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門或縱隔腫大的淋巴結(jié)組成啞鈴狀病灶。肺門淋巴結(jié)腫大85%為單側(cè)，15%可表現(xiàn)為雙側(cè)。急性血行播散型肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)分布均勻、大小密度相近的粟粒狀陰影。繼發(fā)型肺結(jié)核的常見X線表現(xiàn)包括浸潤性病灶，如云霧狀，邊緣模糊，密度相對較淡;干酪樣病灶，密度相對較高，且不均一;空洞即形成不同形狀的透亮區(qū);纖維鈣化的硬結(jié)病灶，如條索、結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀病灶，邊緣清楚，密度相對較高。肺結(jié)核X線表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，在一個(gè)病灶中可以有幾種影像改變同時(shí)存在，常以某一種病變?yōu)橹鳎�病變分布以上葉尖后段或下葉尖段常見。浸潤、干酪樣變和空洞形成，均考慮為活動性病灶。值得注意的是，X線胸片診斷肺結(jié)核缺乏特異性，尤其病變在非好發(fā)部位及形態(tài)不典型時(shí)更是如此。

　　支氣管肺癌

　　1.中央型肺癌的X線特征

　　腫瘤發(fā)生于總支氣管、葉和段支氣管。

　　(1)直接X線征象：多為一側(cè)肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，可有分葉或切跡等表現(xiàn)，腫塊與肺不張、阻塞性肺炎并存時(shí)，可呈現(xiàn)反"S"形X線征象、支氣管造影可見支氣管壁不規(guī)則增厚、狹窄、中斷或腔內(nèi)腫物。

　　(2)間接X線征象：由于腫塊在氣管內(nèi)生長，可使支氣管完全或部分阻塞，可形成局限性肺氣腫，肺不張、阻塞性肺炎和繼發(fā)性肺膿瘍等征象。

　　2.周邊型肺癌的X線特征

　　腫瘤發(fā)生于段以下支氣管。早期常呈現(xiàn)局限性小斑片狀陰影，也可呈結(jié)節(jié)狀、球形直徑<2cm、網(wǎng)狀陰影。腫塊周邊可有毛刺、切跡和分葉、常有胸膜被牽曳，也稱胸膜皺縮征。動態(tài)觀察可見腫塊逐漸增大，引流的肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、肋骨被侵犯等。

　　如發(fā)生癌性空洞，多呈偏心性，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，應(yīng)與肺膿腫和肺結(jié)核空洞相鑒別。

　　3.細(xì)支氣管一肺泡癌的X線特征

　　可表現(xiàn)為肺部孤立結(jié)節(jié)陰影、肺炎型或雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)型，后者頗似血行播散型肺結(jié)核，部分病灶發(fā)展緩慢，可經(jīng)歷數(shù)年無變化，易于被誤診為浸潤型或粟粒型肺結(jié)核、肺炎和間質(zhì)性肺炎。

　　2.女性，21歲患者，因發(fā)熱、干咳、乏力20天，咯血2天入院。查體：T38.5度，消瘦，右上肺觸覺語顫增強(qiáng)、叩診濁音、可聞及支氣管呼吸音。PPD(1單位)硬結(jié)20mm，表面有水泡。X線胸片于右上肺2～4前肋處見密度高、濃淡不均陰影。最可能的診斷是

　　A.右上肺癌

　　B.右上肺結(jié)核

　　C.右上包裹性積液

　　D.右上大葉性肺炎

　　E.右上支氣管擴(kuò)張癥

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該青年女性患者有結(jié)核中毒癥狀和呼吸道癥狀，查有右上肺實(shí)變征。X線胸片見右上肺高密度、濃淡不均影，再加上PPD強(qiáng)陽性，最可能的診斷是右上肺結(jié)核，其他均可能性小。

　　3.50歲男性，咳嗽伴聲音嘶啞3個(gè)月，右鎖骨上窩觸及一個(gè)腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)硬無壓痛，提示該患者的診斷是

　　A.喉炎

　　B.肺癌

　　C.胃癌

　　D.鼻咽癌

　　E.肺結(jié)核

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該中年男性患者有咳嗽伴聲音嘶啞，右鎖骨上窩可觸及一個(gè)腫大淋巴結(jié)支持腫瘤轉(zhuǎn)移病變(因質(zhì)硬無壓痛)，此部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見于肺癌，而左鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見于胃癌，因此答案是B。

　　4.男性，52歲患者，因咳嗽、胸悶、氣短1周收入院。查體：T37.5度，R24次/分，口唇發(fā)紺，左鎖骨上可觸及一花生米大之淋巴結(jié)，質(zhì)硬、固定、無壓痛，氣管向左側(cè)移位，右肺叩診呈濁音，語顫明顯減弱，呼吸音消失。胸液常規(guī)示蛋白含量35g/L，WBC 850×106/L，N20%，180%，細(xì)胞學(xué)見大量淋巴細(xì)胞。LDH 800U/L，PPD(+)。最可能的診斷是

　　A.右側(cè)大葉性肺炎

　　B.右側(cè)結(jié)核性胸膜炎

　　C.右側(cè)惡性胸腔積液

　　D.右側(cè)化膿性胸腔積液

　　E.右側(cè)漏出性胸腔積液

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該中年男性患者有右側(cè)明顯胸腔積液，胸液常規(guī)為滲出液，細(xì)胞雖然以淋巴為主，且PPD(+)，但胸液中LDH過高，不支持結(jié)核性，再加上左鎖骨上可觸及一淋巴結(jié)，質(zhì)硬、固定、無壓痛，支持腫瘤轉(zhuǎn)移，所以最可能是右側(cè)惡性胸腔積液。

　　5.女性，58歲患者。因發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短l周收入住院。查體：T37。5℃，R24次/分，口唇發(fā)紺。雙下肺叩診呈濁音，語顫明顯減弱，呼吸音消失。腹部隆起，叩診移動性濁音(+)。雙側(cè)胸腔積液、腹水呈乳糜樣，蘇丹染色陰性，胸腔積液、腹水常規(guī)均示滲出液，淋巴細(xì)胞為主，LDH1 200U/L，CEA明顯增高，PPD(-)。最可能的診斷是

　　A.化膿性胸膜炎

　　B.結(jié)核性胸膜炎

　　C.惡性胸腔積液

　　D.乳糜樣胸腔積液

　　E.結(jié)締組織疾病

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該中年女性患者病情重，口唇發(fā)紺，有乳糜樣胸腹水，可見于腫瘤和結(jié)核，胸腔積液和腹水中LDH和CEA明顯增高，支持癌腫引起的積液，因此最可能的診斷是惡性胸腔積液。

　　6.男性，67歲，肺源性心臟病急性加重期患者。血?dú)夥治觯簆H7.25，PaO2 9.3kPa(70mmHg)，HCO3-30mmol/L。對其酸堿失衡的治療措施應(yīng)為

　　A.靜脈滴注5%碳酸氫鈉

　　B.靜脈滴注鹽酸精氨酸

　　C.給予利尿劑

　　D.補(bǔ)充氯化鉀

　　E.改善通氣功能

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 該老年男性患者患肺源性心臟病，目前為急性加重期，血pH低為酸中毒，結(jié)合PaC02和HC03一增高，符合呼吸性酸中毒，C02潴留，所以治療主要是改善通氣。

　　7.女性，25歲。2小時(shí)前做室內(nèi)清潔時(shí)突然出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難，追問病史近3年來每年秋季常有類似發(fā)作。體檢：兩肺滿布哮鳴音，心臟無異常。X線胸片顯示心肺無異常。該例診斷應(yīng)為

　　A.慢性喘息型支氣管炎

　　B.慢性阻塞性肺疾病

　　C.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

　　D.支氣管哮喘

　　E.心源性哮喘

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該青年女性患者做室內(nèi)清潔時(shí)突然咳嗽、胸悶、呼吸困難，兩肺滿布哮鳴音，近3年每年秋季常有類似發(fā)作，符合支氣管哮喘，因心臟無異常，不支持心源性哮喘，其他3種疾病也不符合，所以答案是D。

　　8.男性，50歲。反復(fù)咳嗽、咳痰4年，近半年來發(fā)作時(shí)常伴呼吸困難。體檢：雙肺散在哮鳴音，肺底部有濕啰音。肺功能測定;一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量為55%，殘氣容積/肺總量為35%。診斷應(yīng)考慮為

　　A.慢性單純型支氣管炎

　　B.慢性喘息型支氣管炎

　　C.支氣管哮喘

　　D.慢性支氣管炎合并肺氣腫

　　E.支氣管哮喘合并肺氣腫

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該中年男性患者有慢性咳嗽、咳痰史，病程4年，支持慢性支氣管炎，近半年來發(fā)作時(shí)伴呼吸困難，查體除有哮嗚音外，肺底部有濕性啰音，肺功能測定有阻塞性通氣功能障礙，因而診斷考慮為慢性喘息型支氣管炎。其他診斷均可能性不大。

　　9.男性，62歲。慢性咳嗽10年，近半月來出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，持續(xù)痰中帶血。X線胸片顯示左肺下葉不張。為明確診斷最有意義的檢查方法為

　　A.纖維支氣管鏡檢查

　　B.痰細(xì)菌培養(yǎng)

　　C.結(jié)核菌素試驗(yàn)

　　D.肺功能測定

　　E.血清癌胚抗原測定

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 該老年男性患者有10年慢性咳嗽病史，近半個(gè)月發(fā)生陣發(fā)性干咳，持續(xù)痰中帶血，無法用10年的慢性咳嗽加重解釋，X線胸片顯示左下肺不張，考慮肺癌可能性大，所以對診斷意義最大的是纖維支氣管鏡檢查，不僅可發(fā)現(xiàn)病變，還可取活組織進(jìn)行病理檢查，以明確診斷。

　　10.女性，20歲。反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、咳嗽2年。體檢：雙肺散在哮鳴音，心臟無異常。下列檢查結(jié)果中有助于明確診斷的是

　　A.最大呼氣流量顯著降低

　　B.一秒鐘用力呼氣容積降低

　　C.最大呼氣中段流量降低

　　D.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性

　　E.X線胸片顯示肺紋理稍多

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該青年女性患者有反復(fù)發(fā)作的哮喘史，同時(shí)伴咳嗽，雙肺散在哮喘音，考慮診斷為支氣管哮喘，若診斷至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性;②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性;③晝夜呼氣峰值流速(PEF)變異率≥20%。所以有助于明確診斷的檢查是支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。