第64題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：骨巨細胞瘤的病理、臨床表現(xiàn)及X線特征;

　　骨巨細胞瘤是起源與松質骨的溶骨性腫瘤，屬淺在惡性，有時可能為明顯惡性，多見于年輕成人。

　　骨巨細胞瘤的主要細胞為多核巨細胞(破骨細胞)和基質細胞。其病理上可分為三級。Ⅰ級：基質細胞正常，有大量多核巨細胞;Ⅱ級：基質細胞較多，多核巨細胞數(shù)量減少，有向惡性轉化趨勢;Ⅲ級：以基質細胞為主，多核巨細胞數(shù)量很少，并有明顯肉瘤證據(jù)。

　　臨床表現(xiàn)為局部疼痛，其嚴重性與腫瘤的生長速度有關，若侵及關節(jié)軟骨，可影響關節(jié)功能。X線表現(xiàn)可有不同的形態(tài)，主要表現(xiàn)為病灶在骨端，局部有骨破壞，骨端膨脹，呈肥皂泡樣改變;如骨皮質破壞，可侵入軟組織。

　　第65題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　CT是顱腦外傷后的首選檢查方法，MRI檢查對于急性外傷的診斷不如CT。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：小腦幕切跡疝;

　　1.解剖學基礎

　　當由于某種或某些原因導致一側幕上腔壓力超過幕下腔壓力達到一定程度時，顳葉內側面海馬和鉤回在壓力差的驅使下嵌入到中腦和小腦幕切跡之間的間隙內，壓迫切跡內的中腦、動眼神經(jīng)、大腦后動脈和中腦導師水管，由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀、體征和后果，稱之為小腦幕切跡疝，或顳葉鉤回疝。

　　大腦腳下位于中腦腹側面，主要由錐體束組成。此束由大腦中央前回的大椎體細胞發(fā)出纖維經(jīng)內囊下行至腦干的腹側，大部分纖維在延髓的錐體交叉至對側，支配對側的肢體隨意運動。動眼神經(jīng)支配眼內肌(瞳孔括約肌司瞳孔收縮)和眼外肌(除外直肌和上斜肌以外的所有眼外肌)，故小腦幕切跡疝發(fā)生后，壓迫同側大腦腳和動眼神經(jīng)，造成同側瞳孔散大、對側肢體上運動神經(jīng)元癱瘓癥狀和全征。中腦急性受壓，發(fā)生變形、水腫、缺血，甚至出血，腦干內網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)受損，產(chǎn)生不同程度的意識障礙。中腦導師水管受壓，發(fā)生急性腦積水。大腦后動脈狹窄，其供血區(qū)域發(fā)生梗死。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)包括在顱內壓增高的背景下出現(xiàn)進行性意識障礙、一側瞳孔先是刺激性縮小，旋即散大，對光反應由遲鈍到消失。對側錐體束征陽性：對側肢體偏癱，淺反射(腹壁反射、提睪反射)減弱或消失，深反射(膝腱反射)亢進，病理反射出現(xiàn)(Babinski等反射)。

　　(1)顱內壓增高：劇烈頭痛、頻繁嘔吐。

　　(2)意識障礙：顱內壓增高失代償以后，病人意識進行性，安靜轉為煩躁不安，進而轉為嗑睡、淺昏迷，晚期出現(xiàn)深昏迷。

　　(3)瞳孔改變：瞳孔兩側不等大�；紓认仁菍�光反應遲鈍，一過性縮小(最初動眼神經(jīng)受到刺激)，旋即麻痹而表現(xiàn)為對光反應消失，瞳孔散大，此外，還有患側上瞼下垂、眼球外斜。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，最終雙側瞳孔散大，對光反應消失。

　　(4)肢體運動障礙：多數(shù)發(fā)生在對側。肢體自主活動減少或消失，出現(xiàn)上運動神經(jīng)元癱瘓的體征：對側肌力減退，肌張力增高，腹壁反射消失，膝腱反射亢進和下肢病理反射(Babinski征)出現(xiàn)。晚期癥狀波及雙側，引起四肢肌力減退，并出現(xiàn)頭頸后仰，四肢伸肌張力過強，軀干背伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強直。這是因為中腦紅核失去大腦的抑制性控制造成的。如中腦的活動度較大時，腦干可因患側顳葉內側的推擠，對側大腦腳被壓在銳利的小腦幕游離緣上，出現(xiàn)瞳孔散大側與肢體上運動神經(jīng)元癱瘓征在同側的現(xiàn)象。此時腦疝的定側仍應以瞳孔散大側為準。

　　第66題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　(1)詳細詢問病史：應注意患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕措施，全身有無慢性病史如肝病、血液病、高血壓、代謝性疾病等，有無精神緊張、情緒打擊等影響正常月經(jīng)的因素。了解發(fā)病經(jīng)過，如發(fā)病時間、目前流血情況、流血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過。了解異常子宮出血的幾種類型：①月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)量過多或經(jīng)期延長;②月經(jīng)頻發(fā)：周期規(guī)則，但短于21日;③子宮不規(guī)則出血;在兩次月經(jīng)周期之間任何時候發(fā)生的子宮出血;④月經(jīng)頻多：周期不規(guī)則，血量過多。

　　(2)體格檢查：包括全身檢查、婦科檢查等，以除外全身性疾病及生殖道器質性病變。

　　(3)輔助檢查方法

　　診斷性刮宮：為排除子宮內膜病變和達到止血目的，必須進行全面刮宮。刮出物送病理檢查子宮內膜病理檢查可見增生期變化或增生過長、無分泌期改變。

　　宮腔鏡檢查：在宮腔鏡直視下選擇病變區(qū)進行活檢，可提高早期宮腔病變如子宮內膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜癌的診斷率。

　　基礎體溫測定：基礎體溫呈單相型，提示無排卵。

　　宮頸粘液結晶檢查：經(jīng)前出現(xiàn)羊齒狀結晶提示無排卵。

　　陰道脫落細胞涂片檢查：涂片表現(xiàn)為中、高度雌激素影響。

　　激素測定：為確定有無排卵，可測定血清孕酮或尿孕二醇。

　　2.鑒別診斷

　　(1)全身性疾病：如血液病、肝損害、甲狀腺功能亢進或低下等。

　　(2)異常妊娠或妊娠并發(fā)癥：如流產(chǎn)、宮外孕、滋養(yǎng)細胞疾病、子宮復舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉等。

　　(3)生殖道感染：如急性或慢性子宮內膜炎、子宮肌炎等。

　　(4)生殖道腫瘤：如子宮內膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。

　　(5)性激素類藥物使用不當。

　　第67題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點23：胎盤早剝;

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。

　　2.病因

　　(1)血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤后血腫，導致胎盤從宮壁剝離。

　　(2)機械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降、雙胎妊娠第一兒娩出過快、羊水過多破膜羊水流出過快，均可導致胎盤自宮壁剝離。

　　(3)子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長時間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破裂，胎盤自宮壁剝離。

　　3.類型

　　胎盤早剝分為顯性剝離(輕型)、隱性剝離(重型)及混合性3種類型，主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。

　　4.臨床表現(xiàn)及診斷要點

　　(1)輕型：外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后查胎盤見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　　(2)重型：內出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，有較大胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴重時出現(xiàn)休克征象。無或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤附著處明顯。隨胎盤后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)輔助檢查

　　B型超聲檢查：顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū).對可疑及輕型有較大幫助.重型見到暗區(qū)內出現(xiàn)光點反射(積血機化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出。

　　實驗室檢查：包括全血細胞計數(shù)及凝血功能檢查。若并發(fā)DIC應做篩選試驗及纖溶確診試驗。

　　5.并發(fā)癥及對母兒的影響：胎盤早剝對母嬰預后影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高，新生兒窒息率、早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高。

　　6.鑒別診斷：輕型應與前置胎盤、重型應與先兆子宮破裂相鑒別。

　　7.治療

　　(1)糾正休克：及時輸新鮮血，既補充血容量，又補充凝血因子。

　　(2)及時終止妊娠：一旦確診，及時終止妊娠。

　�、俳�(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內能迅速分娩者，試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使不再剝離，并促進宮縮，必要時靜滴催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。

　�、谄蕦m產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時間內結束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險之中又不能立即分娩者;破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進展者，均應及時剖宮產(chǎn)。

　　(3)防止產(chǎn)后出血：分娩后應及時應用宮縮劑，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，需及時作子宮切除術。若大早出血且無凝血塊，應考慮為凝血功能障礙，按凝血功能障礙處理，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，使用肝素于DIC高凝階段。

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