經(jīng)典習(xí)題

　　病歷摘要：男，55歲。上腹飽脹不適半年，加重伴嘔吐半個(gè)月。

　　患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹飽脹不適，進(jìn)餐后明顯，伴乏力，偶有上腹隱痛、反酸，自服“奧美拉唑”后癥狀稍緩解。近半個(gè)月上述癥狀明顯加重，伴嘔吐，嘔吐物有酸臭味，嘔吐后腹脹有所緩解。發(fā)病以來(lái)睡眠較差，近期尿量減少，有排便，量少，體重下降5kg。2年前體檢查14C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)煙酒嗜好。

　　查體：T36.3℃，P100次/分，R18次/分，BP102/64mmHg。神志清楚，體型消瘦，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染。左鎖骨上可觸及2枚黃豆大小的淋巴結(jié)，質(zhì)硬，固定，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，上腹輕度壓痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音4次/分，不亢進(jìn)，雙下肢無(wú)水腫。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb88g/L，RBC3.5×1012/L，WBC7.9×109/L，N0.63，Plt255×109/L，肝腎功能正常，糞常規(guī)：鏡檢(-)，隱血(+)。

　　一、初步診斷(3分)

　　1.胃癌(2分)

　　2.不完全性幽門(mén)梗阻(1分)

　　二、診斷依據(jù)(6分)

　　1.中年男性，慢性進(jìn)行性病程。(0.5分)

　　2.有幽門(mén)螺桿菌感染史。(0.5分)

　　3.上腹飽脹伴乏力，體重明顯下降。(1.5分)

　　4.近期出現(xiàn)嘔吐宿食，嘔吐后腹脹緩解。(1.5分)

　　5.消瘦體型，貧血貌，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，腸鳴音正常。(1分)

　　6.糞隱血(+)，貧血。(1分)

　　三、鑒別診斷(3分)

　　1.消化性潰瘍伴幽門(mén)梗阻。(1分)

　　2.其他胃腫瘤(如胃淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤)。(1分)

　　3.腸梗阻。(1分)

　　四、進(jìn)一步檢查(5分)

　　1.胃鏡+活組織病理學(xué)檢查。(1.5分)

　　2.腹部及淋巴結(jié)B超或CT檢查。(1.5分)

　　3.上消化道X線稀鋇或泛影葡胺造影檢查。(0.5分)

　　4.電解質(zhì)，腫瘤標(biāo)志物。(0.5分)

　　5.胸部X線片。(0.5分)

　　6.必要時(shí)腫大淋巴結(jié)穿刺、活檢病理組織學(xué)檢查。(0.5分)

　　五、治療原則(5分)

　　1.手術(shù)治療。(1.5分)

　　2.放化療。(1分)

　　3.內(nèi)鏡治療。(1.5分)

　　4.限制飲食、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液、對(duì)癥治療。(0.5分)

　　5.擇期根除幽門(mén)螺旋桿菌治療。(0.5分)

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