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第二十六節(jié) 細菌性痢疾

　　【診斷】

　　1.夏秋季多發(fā)，有進食不潔食物或與菌痢病人接觸史。

　　2.有菌痢臨床表現(xiàn)

　　(1)急性菌痢

　　①普通型 起病急，畏寒、高熱可伴寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)腹痛、腹瀉和里急后重，大便每日十多次至數(shù)十次，量少，開始為稀便，迅速變?yōu)轲ひ耗撗�便，有左下腹壓痛及腸鳴音亢進。

　�、谳p型 毒血癥狀和腸道癥狀均較輕，不發(fā)熱或低熱，腹瀉每日數(shù)次，稀便有黏液但無膿血，輕微腹痛而無明顯里急后重。

　�、壑卸拘� 兒童多見，有高熱、驚厥、意識障礙及循環(huán)、呼吸衰竭，而胃腸道癥狀輕微甚至無腹痛、腹瀉。

　　(2)慢性菌痢 有急性菌痢史，病程超過2個月而病情未愈，主要表現(xiàn)為長期反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉，大便常有黏液膿血，可伴有乏力、營養(yǎng)不良及貧血，亦可腹瀉和便秘交替出現(xiàn)。

　　3.糞便鏡檢 發(fā)現(xiàn)多數(shù)白細胞或膿細胞及紅細胞。

　　4.糞便培養(yǎng) 有痢疾桿菌。

　　【鑒別診斷】

　　1.急性菌痢須與急性阿米巴痢疾、細菌性胃腸型食物中毒及其他病原菌引起的急性腸道感染相鑒別。

　　2.休克型中毒型菌痢須與其他感染性休克鑒別，如敗血癥及暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎，均有發(fā)熱及休克。血及糞便培養(yǎng)可加以鑒別。

　　3.腦型中毒到菌痢須與流行性乙型腦炎鑒別，多發(fā)生在夏秋季，均有發(fā)熱、昏迷及驚厥。

　　4.慢性菌痢應(yīng)與結(jié)腸癌及直腸癌、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性血吸蟲病相鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.血常規(guī) 急性期血白細胞總數(shù)在(10～20)×109/L，中性粒細胞也增高;慢性病人可有輕度貧血。

　　2.糞常規(guī) 多為黏液膿血便，常無糞質(zhì)，鏡檢白細胞≥15個/HP。

　　3.病原學(xué)檢測 糞便培養(yǎng)檢出志賀菌。

　　4.免疫學(xué)檢測 易出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。

　　5.腹部超聲檢查及鋇灌腸檢查 排除腹部腫瘤。

　　【治療原則】

　　1.急性菌痢

　　(1)一般治療 調(diào)整飲食，保證水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

　　(2)病原治療 應(yīng)用抗生素，如喹諾酮類、復(fù)方磺胺甲唑。

　　(3)對癥治療。

　　2.中毒型菌痢

　　(1)密切觀察病情變化 觀察生命體征。

　　(2)病原學(xué)治療 應(yīng)用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星及加替沙星等喹諾酮類藥物;兒童可用頭孢菌素類藥物。

　　(3)對癥治療。

　　3.慢性菌痢

　　(1) 一般治療 進食易消化吸收的飲食，積極治療并存的慢性消化道疾病或腸道寄生蟲病。

　　(2)病原治療 根據(jù)病原菌藥敏試驗結(jié)果聯(lián)合應(yīng)用2種以上有效抗菌藥物。

　　(3)對癥治療。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　主訴：男孩，6歲半，發(fā)熱伴腹瀉2天，3h前發(fā)作驚厥1次。

　　病史：2天前開始發(fā)熱，體溫高達39.5℃，感咽痛，無咳嗽，無吐瀉。到醫(yī)院就診，查WBC17.3×109/L，診為“上感”，靜滴青霉素，效果不佳，并開始出現(xiàn)腹瀉，每20～30min排便一次，量少，黃色黏液便，有膿血，嘔吐1次。查糞常規(guī)，見白細胞10～15個/HP，紅細胞0～1個/HP，口服頭孢拉定、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前3h突然雙目上翻，四肢強直、抖動，口周發(fā)紺、意識喪失，持續(xù)14min左右，經(jīng)肌注魯米那鈉后緩解，止抽后一直昏迷。患兒抽搐前尿量正常，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

　　查體：T 38.5℃，P 165次/分，R 24次/分，BP 80/50mmHg，體重17kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答�？谇火つす饣�，咽微充血，四肢末端發(fā)涼。心率165次/分.心律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，凱爾尼格征(一)，布魯津斯基征(一)，巴賓斯基征(+)。

　　化驗：Hb109g/L, WBC 22.5×109/L, PLT110×109/L;黃色黏液便，WBC 30～40個/HP，RBC 3～8個/HP。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 中毒型細菌性痢疾(混合型)。

　　(2)診斷依據(jù)

　　①起病急，高熱，起病后出現(xiàn)腹瀉、膿血便。

　�、隗@厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，巴賓斯基征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn))。

　�、鄞蟊愠Ｒ�(guī)WBC 30～40個/HP，血WBC增高伴核左移。

　　2.鑒別診斷(5分)

　�、偌毙詨乃佬阅c炎。

　　②其他腹瀉，如小兒腸炎、阿米巴痢疾、腸套疊。

　�、鄹邿狍@厥。

　　3.進一步檢查(4分)

　�、傺�生化電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+。

　�、诩S便培養(yǎng)十藥敏試驗。

　　4.治療原則(3分)

　�、俨≡�治療應(yīng)用有效抗生素。

　�、诳剐菘酥委熞后w療法，應(yīng)用血管活性藥物、強心藥。

　�、劢碉B壓治療甘露醇靜脈滴注或靜脈推注。

　�、芸寡字委煈�(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

　　⑤對癥治療降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等。

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