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第二十一節(jié) 急腹癥

　　一、急性上消化道穿孔

　　【診斷】

　　1.腹痛突發(fā)劇烈腹痛，疼痛最初開始于上

　　腹部或穿孔部位，呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，逐漸擴散至全腹部。

　　2.休克癥狀 穿孔初期主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，后期主要是細菌性腹膜炎和腸麻痹所致的中毒性休克。

　　3.惡心、嘔吐 約半數(shù)病人有惡心、嘔吐，嘔吐物中可混雜有血液。

　　4.腹部觸痛穿孔早期局限于上腹部或偏右上腹，不久可擴展為整個腹部。

　　5.腹肌緊張 由于腹膜受刺激，腹肌明顯緊張強直，常呈“板狀腹”。

　　6.X線檢查可見腹腔游離氣體，立位X線檢查膈下見到半月狀的游離氣體影，是診斷穿孔的有力證據(jù)。

　　7.其他腹部體征 體檢時發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。腹膜大量滲出時，可有移動性濁音。

　　【鑒別診斷】

　　1.急性闌尾炎。

　　2.急性胰腺炎。

　　3.急性膽囊炎。

　　【進一步檢查】

　　1.血常規(guī)檢查、血生化檢查。

　　2.血、尿淀粉酶測定有助于鑒別診斷。

　　3.X線檢查有助于診斷，并可排除泌尿系結(jié)石。

　　4.腹部B超與CT檢查可發(fā)現(xiàn)實質(zhì)臟器的病變、膽囊病變等，有助于鑒別診斷。

　　5.必要時行腹腔穿刺對抽出液進行測定。

　　【治療原則】

　　1.非手術(shù)治療適應(yīng)證：單純小穿孔，腹腔滲出少，全身情況好，就診時腹膜炎已有局限趨勢，無嚴重感染及休克者。在保守治療過程中，必須嚴密觀察病情，如治療6～8h后癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)，反而加重，應(yīng)立即手術(shù)治療。

　　2.手術(shù)治療 凡不適應(yīng)非手術(shù)治療的急性穿孔或經(jīng)非手術(shù)治療無效者，應(yīng)及早進行手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有：單純穿孔縫合術(shù)、胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷或(高)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　主訴：男性，35歲，腹痛3h。

　　病史：患者于3h前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，th前出現(xiàn)右側(cè)中、下腹部痛。伴心悸、二便正常。既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

　　查體：T 36.7℃，P 94次/分，R 25次/分，BP 95/60mmHg。急性痛苦貌，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下及右側(cè)中、下腹部壓痛、反跳痛明顯，以劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常。

　　輔助檢查：WBC 12×l09/L，Hb 140g/L;血淀粉酶78U(對照32U)。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　�、傧�化性潰瘍并穿孔。

　�、诟鼓ぱ�。

　　(2)診斷依據(jù)

　�、偻话l(fā)上腹痛，并發(fā)展為右側(cè)中、下腹痛。

　�、诓轶w有腹膜刺激征，以劍突下最顯著。

　�、圯o助檢查血白細胞數(shù)升高。

　　④有可疑消化性潰瘍病史。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作。

　�、诩毙砸认傺住�

　�、奂毙晕改c炎。

　�、芗毙躁@尾炎。

　　3.進一步檢查(4分)

　�、倭⑽桓共科狡�。

　　②腹部B超或CT檢查。

　�、蹚�(fù)查血、尿淀粉酶。

　　4.治療原則(3分)

　�、俳�食，胃腸減壓，做好術(shù)前準備。

　　②剖腹手術(shù)，如穿孔修補術(shù)或胃大部切除術(shù)。

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