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第十九節(jié) 膽囊結(jié)石、膽囊炎

　　【診斷】

　　1.癥狀

　　(1)急性膽囊炎

　�、俑雇� 常因飲食不當(dāng)、飽食或脂餐引起，呈陣發(fā)性，可放射至右肩背部，常伴有惡心、嘔吐。腹痛可呈持續(xù)或陣發(fā)性加劇，范圍擴大。

　�、谌�身表現(xiàn) 可有不同程度的發(fā)熱。當(dāng)有化膿性膽囊炎時，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱或中毒性休克。

　�、巯�化道癥狀 患者常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等。

　　④黃疸1/3病人可出現(xiàn)不同程度的黃疸。

　　(2)慢性非結(jié)石性膽囊炎多為右上腹隱痛或刺痛，常伴有上腹飽脹、噯氣、惡心、嘔吐等消化不良的癥狀，過多進食高脂食物或勞累后癥狀加重。

　　(3)慢性結(jié)石性膽囊炎 多有反復(fù)發(fā)作或膽絞痛病史。平時可有右上腹隱痛、腹脹、噯氣和厭油等消化不良癥狀，或右上腹、右季肋部持續(xù)隱痛，右肩胛下區(qū)及右腰部牽涉痛。

　　2.體征

　　(1)急性膽囊炎 有局部腹膜刺激征，腹式呼吸減弱、受限，右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張，或有反跳痛，以膽囊區(qū)較明顯，有時可捫及腫大而有壓痛的膽囊，Murphy征陽性。

　　(2)慢性膽囊炎 體檢時可無腹部陽性體征，或右上腹有輕度壓痛，無肌緊張。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，此時右肋緣下可觸及梨狀膽囊，隨呼吸上下移動。

　　3.膽囊B超檢查 發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)異常回聲影、膽囊壁毛糙等。

　　【鑒別診斷】

　　膽囊炎、膽囊結(jié)石急性發(fā)作期其癥狀與體征易與胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性闌尾炎(高位者)、急性腹膜炎、膽道蛔蟲病、右腎結(jié)石等相混淆，應(yīng)仔細鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.實驗室檢查 膽囊炎急性發(fā)作期，白細胞總數(shù)增高。

　　2.B超 B超對本病診斷具有重要價值，為本病常規(guī)檢查。

　　3.腹部CT和MRI 可診斷膽囊結(jié)石，但價格昂貴，不常規(guī)采用。

　　4.口服法膽囊造影 口服碘番酸或碘阿酚酸片等，藥物經(jīng)肝隨膽汁排出，進入膽囊濃縮后可顯示膽囊陰影。

　　5.核素檢查。

　　【治療原則】

　　1.非手術(shù)療法

　　(1)臥床休息、禁飲食或低脂飲食。

　　(2)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

　　(3)應(yīng)用廣譜抗生素。

　　(4)腹脹者應(yīng)予以胃腸減壓。

　　(5)應(yīng)用解痙止痛與鎮(zhèn)靜藥，膽絞痛者可同時應(yīng)用哌替啶和阿托品。

　　(6)慢性病例可用消炎利膽藥，同時注意飲食調(diào)節(jié)。

　　2.手術(shù)治療

　　(1)適應(yīng)證 急性期如出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應(yīng)緊急手術(shù)：對病史長、反復(fù)發(fā)作的結(jié)石性膽囊炎，在急性癥狀控制后行擇期手術(shù)。

　　(2)手術(shù)時機 急性膽囊炎無論非手術(shù)治療與否，具備急癥手術(shù)指征者，在短期術(shù)前準(zhǔn)備后，宜在發(fā)病48h以內(nèi)，施行急癥手術(shù)。已逾48h者宜非手術(shù)治療。慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石若無明顯禁忌證，均應(yīng)擇期施行手術(shù)。

　　(3)手術(shù)方法

　�、倌懩仪谐�術(shù) 是膽囊結(jié)石、膽囊炎的主要外科治療方法。

　　②膽囊造瘺術(shù) 適用于膽囊周圍炎性粘連嚴(yán)重、切除膽囊困難很大者;膽囊周圍膿腫;膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎;病情危重者;年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術(shù)者。

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