三、結(jié)核性心包炎

　　【診斷】

　　1.臨床表現(xiàn) 常見癥狀為發(fā)熱、胸痛、咳嗽

　　和呼吸困難。心包壓塞(心包填塞)或縮窄性心包

　　炎則可出現(xiàn)外周靜脈血循環(huán)壓力增高表現(xiàn)，如下肢水腫、腹水等。體征為心濁音界增大、心音遙遠(yuǎn)、心包摩擦音、心動過速等。

　　2.心包積液檢查 心包積液中結(jié)核菌檢查和培養(yǎng)陽性，PCR檢查可提高診斷陽性率。

　　3.超聲心動圖檢查 能確定心包積液的量、

　　心包粘連或增厚，為病因診斷提供有價(jià)值的參考資料，同時(shí)能評估療效。

　　4.其他檢查X線胸片可見心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心電圖可有QRS波群低電壓和T波倒置。

　　5.治療性診斷部分患者需根據(jù)治療結(jié)果進(jìn)行治療性診斷。

　　【鑒別診斷】

　　血性心包積液的鑒別診斷主要為腫瘤性心包積液、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心包積液、外傷性心包積液，還有少量引起血性心包積液的原因：隨著心臟介入治療技術(shù)的不斷普及，尚應(yīng)與導(dǎo)昝術(shù)引起的血性心包積液鑒別。

　　【治療原則】

　　對確診或高度懷疑結(jié)核性心包炎患者，應(yīng)盡早進(jìn)行全身抗結(jié)核治療，目前以聯(lián)合用藥為主，可為三聯(lián)或四聯(lián)治療，療程應(yīng)足夠長(6～9個月)，心包積液中纖維素沉著明顯者應(yīng)同時(shí)輔以皮質(zhì)激素治療。當(dāng)有心包填塞時(shí)應(yīng)行心包穿刺抽液或引流。對于心包增厚，出現(xiàn)縮窄性心包炎或心包鈣化，靜脈壓持續(xù)升高或心包填塞者應(yīng)行心包切開或剝脫治療。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　女性，35歲。

　　主訴：漸進(jìn)性呼吸困難，上腹脹痛伴下肢水腫4個月。

　　現(xiàn)病史：4個月前于勞累時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，漸進(jìn)性加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸透心外形不大，左上肺有陳舊性結(jié)核病灶，做心電圖示QRS低電壓，T波低平，未明確診斷，給予對癥治療效果不佳，逐漸出現(xiàn)疲乏無力，食欲缺乏，肝區(qū)及上腹部脹痛不適，雙下肢水腫，經(jīng)用利尿藥仍無明顯效果，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。

　　查體：T 37.4℃，P 102次/分，R 28次/分，BP 90/60mmHg。神志清，端坐位，皮膚黏膜無黃染及瘀點(diǎn)，頸靜脈怒張，甲狀腺不大，氣管居中。兩肺呼吸音清，未聞干濕音。心界叩診不大，心率102次/分，心音低，各瓣膜區(qū)無雜音，心尖部聞及一額外音。腹部膨隆，肝臟大右肋緣下約3cm，劍奕下6cm，質(zhì)中等硬、邊鈍，有觸痛，脾臟未觸及，腹水征陽性，雙下肢可凹性水腫。血象WBC 6.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.74，淋巴細(xì)胞0. 26，Hb112g/L，血沉28mm/h。肝功能正常。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷結(jié)核性縮窄性心包炎。

　　(2)診斷依據(jù)

　�、倏s窄性心包炎常見病因主要是結(jié)核病，該病人有結(jié)核感染史，未正規(guī)治療。

　�、跐u漸加重的呼吸困難及雙下肢水腫。

　�、垠w征有頸靜脈怒張、心率快、心尖部的額外音(很可能是心包叩擊音)、肝臟大、腹水、雙下肢水腫。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　(1)右心功能不全體征類似但無心臟病史，無心臟擴(kuò)大及心臟雜音�？陕劶氨捡R律。

　　(2)肝硬化消化道癥狀突出，如惡心、嘔吐、腹脹等，常伴有黃疸及出血傾向、內(nèi)分泌功能紊亂、蜘蛛痣、肝掌等，常有脾臟腫大、肝功能異常。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　　(1)超聲心動圖可見室壁活動減弱，心包增厚或鈣化，有時(shí)可見液性暗區(qū)。

　　(2)X線檢查觀察肺部病灶及心外形。

　　4.治療原則(3分)

　�、賾�(yīng)用抗結(jié)核藥物。

　�、跔幦≡缙谛行陌鼊冸x術(shù)。

　�、蹖ΠY治療。

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