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第五節(jié) 呼吸衰竭

　　【診斷】

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)呼吸困難 中樞性呼衰呈潮式、間歇呼吸;慢阻肺呼衰表現(xiàn)為淺快呼吸、輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)，呈點(diǎn)頭樣或提肩樣呼吸;嚴(yán)重二氧化碳潴留患者則出現(xiàn)淺表呼吸。

　　(2)發(fā)紺 出現(xiàn)口唇、指甲發(fā)紺。

　　(3)神經(jīng)精神癥狀 急性缺氧會(huì)引起煩躁不安、昏迷、全身抽搐。慢性缺氧多有智力和定向力障礙。

　　2.診斷依據(jù)

　　(1)有呼吸系統(tǒng)慢性疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史。

　　(2)有缺氧和(或)二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。

　　(3)動(dòng)脈血?dú)夥治龉疨aO2<60mmHg或伴有PaCO2> 50mmHg。

　　【治療原則】

　　1.建立通暢的氣道。

　　2.氧療 如Ⅰ型呼衰吸入較高濃度(35%～50%)的氧、Ⅱ型呼衰低濃度(<35%)持續(xù)給氧，氧療方法包括雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧。

　　3.增加通氣量、減少二氧化碳潴留，合理使用呼吸興奮劑，合理使用機(jī)械通氣。

　　4.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

　　5.預(yù)防感染。

　　6.合并癥的防治，如消化道出血的防治。

　　7.營(yíng)養(yǎng)支持。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　張××，男性，78歲，農(nóng)民。

　　主訴：因咳嗽、喘息40余年，心悸活動(dòng)后氣短10年，近期出現(xiàn)周身水腫、神志不清。

　　現(xiàn)病史：患者有慢性咳嗽、喘息病史40余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重。近10年來(lái)，犯病時(shí)上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸氣短、雙下肢水腫。入院前2周，因受涼感冒后上述癥狀明顯加重，痰量加多，呈黏液膿性痰，不易咳出，出現(xiàn)明顯呼吸困難、發(fā)紺、不能平臥。入院前1天因?yàn)轭^痛、煩躁譫妄、夜間不能睡覺(jué)，家屬給其2片地西泮(安定)，服后即入睡不醒。

　　既往史：吸煙50年，30支/天。無(wú)其他慢性病史。

　　體格檢查：體溫37.2℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓140/90mmHg。神志不清。壓眶有反應(yīng)，慢性病容，皮膚潮紅、濕潤(rùn)，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大，球結(jié)膜輕度水腫、充血。唇指明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，叩診過(guò)清音，心濁音界縮小，劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音。兩肺廣泛存在干濕音及散在喘鳴音。腹軟，肝大肋下4cm，質(zhì)地中等，觸痛陽(yáng)性，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾不大。雙下肢輕度水腫。病理反射未引出。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH 7.31,PaCO2 80mmHg,PaO2 51mmHg, HCO3¯35.6mmol/L,BE -4. 5mmol/L。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　　①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)。

　�、诼�性肺源性心臟病(失代償期)。

　�、邰蛐秃粑�衰竭。

　�、芊涡阅X病。

　　(2)診斷依據(jù)

　�、倏人�、喘息病史，并出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、心悸，近1天癥狀加重伴意識(shí)不清。

　�、谏裰静磺�，唇指明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張。

　�、鄯尾考靶呐K體征。腹軟，肝大肋下4cm,質(zhì)地中等，觸痛陽(yáng)性，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾不大。雙下肢輕度水腫。

　�、苎�?dú)夥治鏊�示PaCO2 80mmHg、BE-4.5mmol/L。

　　2.鑒別診斷(5分)

　�、倌X血管意外。

　　②嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。

　　③單純性堿中毒。

　�、芨腥局卸拘阅X病。

　�、萏悄虿⊥�癥酸中毒。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　　①血?dú)夥治觥?/P>

　�、赬線胸片。

　�、坌碾妶D。

　　④血生化。

　�、萏蹬囵B(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。

　　4.治療原則(3分)

　　①改善通氣、糾正缺氧及CO2潴留。

　�、诩m正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。

　�、劭刂聘腥�，使用敏感抗生素。

　�、懿�發(fā)癥處理。

　�、轄I(yíng)養(yǎng)支持。

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