第二節(jié) 病史采集內(nèi)容

　　一、一般項(xiàng)目

　　一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、民族、住址、籍貫、出生地、工作單位、入院日期。

　　二、主訴

　　主訴包括病人就診時感覺最痛苦的癥狀或最明顯的體征及其持續(xù)的時間。

　　三、現(xiàn)病史

　　現(xiàn)病史是病史中的主體部分，記錄患者患病后的全過程，即疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變。

　　1.起病時間及發(fā)病情況起病時間通常是指首次出現(xiàn)癥狀或發(fā)現(xiàn)疾病的具體時間，起病形式可分為急性、慢性或隱匿起病。

　　2.病因及誘因 指本次發(fā)病的病因(感染、外傷、中毒)和可能的誘因(如環(huán)境改變、情緒的激動、氣候變化、飲食失調(diào)等)。

　　3.主要癥狀特點(diǎn) 包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素。

　　4.病情的發(fā)展與演變 患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，病情是逐漸加重還是減輕，或是病情發(fā)生明顯轉(zhuǎn)變。

　　5.伴隨癥狀 在主要癥狀的基礎(chǔ)上，是否同時出現(xiàn)其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的可靠依據(jù)。

　　6.診斷及治療經(jīng)過 就診前已接受的其他醫(yī)療單位的檢查及結(jié)果，治療方法及藥物名稱、劑量、療程及療效。

　　7.病后精神、體力狀態(tài)、食量、食欲、睡眠 二便、體溫變化、體重變化 。

　　四、既往史

　　(1)過去健康狀況。

　　(2)曾經(jīng)患過的疾病，傳染病史及傳染病接觸史。

　　(3)手術(shù)史及外傷史。

　　(4)過敏史及特殊用藥史。

　　(5)預(yù)防接種史。

　　(6)輸血史。

　　五、系統(tǒng)回顧

　　六、個人史

　　七、婚姻史

　　八、月經(jīng)史

　　九、生育史

　　十、家族史

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