泌尿系統(tǒng)——急性腎盂腎炎的診斷

　　急性腎盂腎炎起病急驟，常突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱(39～40℃)、頭痛、周身酸痛、惡心、嘔吐及腰痛和膀胱刺激征，排尿時(shí)伴有下腹疼痛。

　　多發(fā)群體：育齡婦女。尿路梗阻和尿流停滯是急性腎盂腎炎最常見的原因。

　　【例題·A2型題】

　　女，25歲，妊娠7個(gè)月，發(fā)熱、腰痛伴惡心、嘔吐，尿頻、尿急、尿痛1天。查體：T 38.5℃，左腎區(qū)叩擊痛，血常規(guī)：WBC 11.9×109/L，N 0.82，尿常規(guī)：RBC 5～8/HP，WBC 30～35/HP，尿蛋白(±)，最可能的診斷是

　　A.急性腎盂腎炎

　　B.急性胃腸炎

　　C.急性胰腺炎

　　D.急性腎小球腎炎

　　E.急性膀胱炎

　　【答案】A

　　【解析】患者有發(fā)熱、腰痛，伴有尿路刺激征，白細(xì)胞增高，考慮為急性腎盂腎炎�；颊呷焉�7個(gè)月，妊娠期由于尿路的相對(duì)性梗阻，引起尿液排空延遲及菌尿;其次孕婦尿中含有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，葡萄糖尿及氨基酸尿利于病菌的繁殖。急性腎盂腎炎是妊娠期最常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

　　泌尿系統(tǒng)——尿路結(jié)石

　　腎和輸尿。

　　血尿以鏡下血尿?yàn)橹�，有時(shí)活動(dòng)后出現(xiàn)鏡下血尿是上尿路結(jié)石的唯一臨床表現(xiàn)。

　　【例題·A1型題】

　　活動(dòng)后左腰部絞痛，伴肉眼血尿、惡心、嘔吐。首先考慮的疾病是

　　A.泌尿系結(jié)石

　　B.慢性腎炎

　　C.泌尿系腫瘤

　　D.腎臟自發(fā)性破裂

　　E.腎結(jié)核

　　【答案】A

　　【解析】腎絞痛伴血尿是尿路結(jié)石的典型表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)石引起的輸尿管梗阻，導(dǎo)致管壁局部擴(kuò)張、痙攣和缺血，由于輸尿管與腸道有共同的神經(jīng)支配，故導(dǎo)致惡心、嘔吐。

　　泌尿系統(tǒng)——急性膀胱炎

　　1.尿路刺激征：包括尿頻、尿急、尿痛及尿不盡的感覺(jué)。

　　2.約30%患者可發(fā)生肉眼血尿。

　　3.無(wú)并發(fā)癥的急性膀胱炎80%以上為大腸埃希菌感染。

　　4.常在過(guò)于勞累、受涼、長(zhǎng)時(shí)間憋尿等誘因下發(fā)病。

　　5.其特點(diǎn)是發(fā)病“急”、炎癥反應(yīng)“重”、病變部位“淺”。

　　【例題·A2型題】

　　女，28歲。尿急、尿頻、尿痛2天。查體：T 36.5℃，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，尿沉渣鏡檢：RBC 5～10/HP，WBC 20～30/HP，最可能的診斷是

　　A.急性膀胱炎

　　B.急進(jìn)性腎小球腎炎

　　C.急性間質(zhì)性腎炎

　　D.急性腎小球腎炎

　　E.急性腎盂腎炎

　　【答案】A

　　【解析】育齡婦女，膀胱刺激征，體溫小于38℃，無(wú)腎區(qū)叩擊痛，無(wú)白細(xì)胞管型，考慮為急性膀胱炎。

　　泌尿系統(tǒng)——腎病綜合征的診斷

　　【難度】★

　　【考頻指數(shù)】★★★

　　考點(diǎn)點(diǎn)撥：腎病綜合征的診

　　腎病綜合征的診斷：

　　①尿蛋白定量超過(guò)3.5g/d;

　�、谘獫{白蛋白低于30g/L;

　　③水腫;

　�、芨咧�血癥。其中①②是診斷必需。

　　【例題·A1型題】

　　以下哪組為診斷腎病綜合征所必需的

　　A.大量蛋白尿+血尿

　　B.大量蛋白尿+低蛋白血癥

　　C.低蛋白血癥+貧血

　　D.水腫+高脂血癥

　　E.水腫+高血壓

　　【正確答案】B

　　【答案解析】腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：

　　1.大量蛋白尿>3.5g/d;

　　2.低白蛋白血癥<30g/L;

　　3.水腫;

　　4.高血脂。

　　其中1、2為診斷必需，1、2、3或1、2、4或1、2、3、4均可診斷本病。

　　泌尿系統(tǒng)——腎結(jié)核治療

　　【難度】★

　　【考頻指數(shù)】★★★

　　考點(diǎn)點(diǎn)撥：腎結(jié)核治療

　　腎結(jié)核治療：

　　(1)保守治療：首先采取抗結(jié)核治療，抗結(jié)核治療首選HRZ。

　　(2)手術(shù)治療

　　1)保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)

　�、倬窒抻谀I實(shí)質(zhì)表面閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通——結(jié)核病灶清除術(shù)。

　　②與腎盂相通，但病灶局限在病腎一極——腎部分切除術(shù)。

　　2)腎切除術(shù)

　�、倌I結(jié)核破壞嚴(yán)重，而對(duì)側(cè)腎正�！�—切除患腎。

　�、陔p側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞呈“無(wú)功能”狀態(tài)，另一側(cè)病變較輕——擇期切除嚴(yán)重側(cè)。

　�、勰I結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水

　　積水腎代償尚好者——切除無(wú)功能腎，以后再解除引起對(duì)側(cè)腎積水的梗阻病因;

　　積水腎功能代償不良——先引流腎積水，保護(hù)腎功能，再切除無(wú)功能的患腎。

　　3)腎造瘺術(shù)

　　適用于——晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮合并對(duì)側(cè)腎重度積水且有尿毒癥，不能接受結(jié)核腎切除者。先做積水側(cè)腎造瘺，待腎功能有所恢復(fù)，病情緩解后再做結(jié)核腎切除術(shù)。

　　【例題·A1型題】

　　一側(cè)無(wú)功能結(jié)核腎臟，對(duì)側(cè)輕度腎積水，膀胱容量正常。處理方法是

　　A.積水側(cè)腎造瘺

　　B.暫保守治療

　　C.切除結(jié)核無(wú)功能腎，觀察積水腎進(jìn)展情況，再?zèng)Q定是否行輸尿管膀胱再植

　　D.切除無(wú)功能腎3～6個(gè)月后行積水側(cè)腎造瘺

　　E.切除無(wú)功能腎3～6個(gè)月行積水側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)

　　【正確答案】C

　　【答案解析】腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水治療：腎結(jié)核和腎積水治療的先后決定于腎積水和腎功能損害的程序及需要解除梗阻的迫切性。在一般病例如腎機(jī)能較好，應(yīng)在抗結(jié)核藥物的配合下先行患腎切除術(shù)，使病人情況進(jìn)一步改善后再治療腎積水。

　　如腎積水嚴(yán)重，腎機(jī)能很差，或繼發(fā)感染時(shí)，則應(yīng)在抗結(jié)核藥物的配合下先行積水側(cè)腎造瘺術(shù)，待病人情況好轉(zhuǎn)后再行患腎切除術(shù)。

　　泌尿系統(tǒng)——前/后尿道損傷

　　【難度】★

　　【考頻指數(shù)】★★★

　　考點(diǎn)點(diǎn)撥：前/后尿道損傷

　　【例題·A1型題】

　　骨盆骨折最易損傷的尿道部位

　　A.陰莖部

　　B.球部

　　C.膜部

　　D.前列腺部

　　E.膀胱頸部

　　【正確答案】C

　　【答案解析】尿道損傷根據(jù)損傷部位分為：

　　(1)前尿道損傷：多見于騎跨傷，損傷在尿道球部;

　　(2)后尿道損傷：多見于骨盆骨折，損傷在膜部。

　　泌尿系統(tǒng)——腎衰透析指征

　　【難度】★

　　【考頻指數(shù)】★★★

　　考點(diǎn)點(diǎn)撥：腎衰透析指征

　　腎衰透析指征

　�、偌毙苑嗡�腫;

　　②無(wú)尿2天，或少尿4天;

　�、鄹哜浹�癥，血鉀≥6.5mmol/L;

　�、芩嶂卸荆簆H<7.25，二氧化碳結(jié)合力<13mmol/L;

　�、菅�尿素氮≥21.4mmol/L，或每日升高≥8.9mmol/L;

　�、扪�肌酐≥442μmol/L，或每日升高≥176.8μmol/L。

　　【例題·A1型題】

　　急性腎衰竭(損傷)高鉀血癥選擇血液透析，血鉀濃度的下限是

　　A.5.5mmol/L

　　B.6.0mmol/L

　　C.6.5mmol/L

　　D.7.0mmol/L

　　E.7.5mmol/L

　　【正確答案】C

　　【答案解析】急性腎衰竭合并嚴(yán)重高鉀血癥(血鉀>6.5mmol/L)時(shí)，需行血液透析治療。

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