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第四十五單元 意識障礙

　　本單元內容較多，知識點繁瑣，但是又非常重要，是近年來備受青睞的考點之一。建議花一定的時間復習一下，但不必要求完全掌握，重點關注伴隨癥狀及臨床意義。

　　一、概念

　　意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內、外環(huán)境中的刺激具有意義的應答能力，這種應答能力的減退或消失就是不同程度的意識障礙。即指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力出現(xiàn)障礙。

　　二、常見原因

　　1.全身性原因

　　(1)多灶性、彌漫性、代謝性腦病：各種代謝物質異常、離子異常、營養(yǎng)缺乏、中毒、外傷等。

　　(2)缺血、缺氧性腦�。盒募」Ｋ�、心律失常、出血、休克等。

　　(3)全身性疾�。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、DIC。

　　2.局部原因

　　(1)彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾�。貉装Y、血管病、腫瘤、外傷等。

　　(2)小腦幕以下病變：腦干或小腦梗死、出血、炎癥和腫瘤等病變。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　1.嗜睡 是最輕的意識障礙，是一種病理性嗜睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡。

　　2.意識模糊 是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙�；颊吣鼙３趾唵蔚木�神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙(2007)。

　　3.昏睡 是接近于人事不省的意識狀態(tài)�；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。

　　4.昏迷 是嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可區(qū)分3個階段。

　　(1)輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。

　　(2)中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動(2008)。

　　(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失。

　　(4)腦死亡：也稱過度昏迷，全身肌張力低下，瞳孔散大，眼球固定，自主呼吸停止，完全依靠人工呼吸維持生命。

　　5.譫妄 一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調狀態(tài)，表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺、錯覺)、躁動不安、言語雜亂。

　　6.其他 如無動性緘默、去大腦皮質狀態(tài)、木僵等。

　　**四、伴隨癥狀及臨床意義

　　1.發(fā)熱 先發(fā)熱后意識障礙者可見于重癥感染性疾病;先意識障礙后發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。

　　2.呼吸緩慢 是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等。

　　3.瞳孔散大 可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲瘌、低血糖狀態(tài)等。

　　4.瞳孔縮小 可見于嗎啡類、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒。

　　5.心動過緩 可見于顱內高壓癥、房室傳導阻滯以及嗎啡類、毒草等中毒。

　　6.高血壓 可見于高血壓腦病、腦血管意外等。

　　7.低血壓 可見于各種原因的休克。

　　8.皮膚黏膜改變 瘀點、紫癜和瘀斑等可見于嚴重感染和出血性疾病，口唇呈櫻紅色提示一氧化碳中毒等。

　　9.腦膜刺激征 可見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

　　10.偏癱 可見于腦出血、腦梗死或顱內占位性病變等。

　　五、意識狀態(tài)評估Glasgow昏迷評分法和傳統(tǒng)評估方法

　　1.Glasgow昏迷評分見下表。

　　――――――――――――――――――――――――――――

　　Glasgow昏迷評分

　　――――――――――――――――――――――――――――

　　評估項目 評分指標 評分結果

　　睜眼反應 自動睜眼 4

　　呼喚睜眼 3

　　疼痛刺激睜眼 2

　　無反應 1

　　言語反應 對話判斷正常 5

　　回答切題，但不準確 4

　　答非所問，字語不當 3

　　字音模糊不清，無法理解 2

　　無反應 1

　　運動反應 能按要求活動 6

　　能辨識疼痛位置 5

　　能躲避疼痛 4

　　肢體異常屈曲 3

　　肢體異常過伸 2

　　無反應 1

　　總計

　　―――――――――――――――――――――――――――――

　　總分3～15分，12～14分為輕度異常，9～11分為中度異常，3～8為重度異常，8分以下為昏迷，3分以下已屬于腦死亡或預后不良。

　　2.傳統(tǒng)評估方法 分為意識清楚、意識模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五個階段。

　　(1)意識模糊：臨床表現(xiàn)同上所述。重的意識模糊與淺昏迷的區(qū)別僅在于前者尚保存呼之能應或呼之能睜眼這種最低限度的合作。

　　(2)淺昏迷：對語言已王完全無反應，對痛覺尚敏感，痛刺激時能用手做簡單的防御動作，或有回避動作，或僅能表現(xiàn)皺眉(2007)。

　　(3)昏迷：指痛覺反應已甚遲鈍、隨意動作已完全喪失的意識障礙階段，可有鼾聲、尿潴留等表現(xiàn)，瞳孔對光反應與角膜反射尚存在。

　　(4)深昏迷：對痛刺激的反應完全喪失，雙瞳孔散大，對光反應與角膜反射均消失，可有生命體征紊亂。

　　歷年試題

　　1.符合淺昏迷的臨床表現(xiàn)是(A)

　　A.對疼痛刺激有反應

　　B.可以喚醒

　　C.無意識的自主運動消失

　　D.四肢腱反射消失

　　E.定向力障礙

　　2.患者意識障礙，可喚醒，但不能準確辨別人物和地點。該種意識狀態(tài)稱為 (D)

　　A.譫妄

　　B.淺昏迷

　　C.昏睡

　　D.意識模糊

　　E.嗜睡

　　3.男性，76歲，吸煙者，有慢性支氣管炎病史40年，近3 d來因受涼后再發(fā)伴煩躁，在小區(qū)內靜脈點滴“頭孢類抗生素”(具體藥物不詳)和“氨茶堿”2 d，口服“安定”2片(具體不詳)。今晨發(fā)現(xiàn)喚之不醒而急診。查體：T 39℃，血壓l60/90mmHg。意識不清，角膜反射減弱、瞳孔大小正常、對光反射遲鈍，眼球固定。雙肺布滿干濕啰音，腦膜刺激征陰性，未引出病理反射。該患者意識障礙的程度屬于 (E)

　　A.嗜睡

　　B.意識模糊

　　C.昏睡

　　D.輕度昏迷

　　E.中度昏迷

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