二、便血

　　(一)常見出血病因及部位

　　消化道出血、血液由肛門排出稱為便血。其常見原因如下。

　　1.上消化道疾病 見嘔血部分。

　　2.小腸疾病 腸結(jié)核病、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管畸形、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。

　　3.結(jié)腸疾病 急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉及息肉病、結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎等。

　　4.直腸肛管疾病 直腸肛門損傷、直腸息肉、直腸癌、非特異性直腸炎、痔、肛裂、肛瘺等。

　　5.全身性疾病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C及維生素K缺乏癥、肝臟疾病等。

　　(二)不同出血量的病理改變與臨床表現(xiàn)

　　便血的顏色、性狀與出血的部位、出血量、出血速度及在腸道停留的時問有關(guān)。上消化道或高位小腸出血在腸內(nèi)停留時間較長，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白中的鐵在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化鐵，故糞便呈黑色，更由于附近有黏液而發(fā)亮，類似柏油，故又稱柏油便。

　　若短時間(4h內(nèi))出血量超過1 000ml，則大便可呈暗紅色;低位小腸或右半結(jié)腸出血，一般為暗紅色或果醬色;若時間較長(超過l4h)時，大便亦呈黑色;血色鮮紅不與糞便混合，僅黏附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴射出者，提示為肛門或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤引起的出血;阿米巴性痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便;急性細(xì)菌性痢疾為黏液膿性鮮血便;急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水血樣糞便，并有特殊的腥臭味。

　　(三)伴隨癥狀、體征及臨床意義

　　1.腹痛

　　(1)下腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕者，多見于細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴性痢疾等疾病。

　　(2)若老年人，有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、糖尿病史、于腹痛后出現(xiàn)便血，應(yīng)考慮缺血性腸病的可能。

　　(3)慢性反復(fù)上腹痛、且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。

　　(4)上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血。

　　(5)腹痛伴便血還見于急性出血壞死性腸炎、腸套疊腸、系膜血栓形成或栓塞。

　　2.里急后重 肛門重墜感，似為排便未凈，排便頻繁，但每次排血便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎及直腸癌等。

　　3.發(fā)熱 便血伴發(fā)熱常見于傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、胃癌、結(jié)腸癌等。

　　4.全身出血傾向 便血伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如白血病、過敏性紫癜、血友病等。

　　5.皮膚改變 皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與門靜脈高壓有關(guān);皮膚與黏膜出現(xiàn)成簇的、細(xì)小的成紫色或鮮紅色的毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

　　6.腹部腫塊 便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及Crohn病等。

　　歷年試題

　　1.成人出現(xiàn)大便隱血陽性時，消化道出血量至少大于(E)

　　A.10ml

　　B.9ml

　　C.8ml

　　D.6ml

　　E.5ml

　　2.成人發(fā)生黑糞時，消化道出血量至少達(dá)到 (E)

　　A.5～10ml

　　B.15～20ml

　　C.25～35ml

　　D.40～45ml

　　E.50～70m1

　　3.劇烈嘔吐后出現(xiàn)嘔鮮血的情況強(qiáng)烈提示 (D)

　　A.食管胃底靜脈曲張破裂

　　B.慢性胃炎

　　C.消化性潰瘍

　　D.食管賁門黏膜撕裂綜合征

　　E.食管癌

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