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第六章 內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝疾病

§1 甲狀腺功能亢進(jìn)

　　甲亢(hyperthyroidism)系由多種病因?qū)е录谞钕偌に?TH)分泌過多引起的臨床綜合征。以Graves病(GD)最多見。

　　Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚有突眼以及脛前粘液性水腫或指端粗厚等。

　　(一)病因和發(fā)病機(jī)制

　　1.GD為自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型，與其他自身的免疫性甲狀腺病，如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、特發(fā)性粘液性水腫等有較密切聯(lián)系。

　　2.GD有一定的家族傾向，并與一定的HLA類型有關(guān)，一般認(rèn)為，本病以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂。甲狀腺自身組織抗原或抗原成分主要有TSH、TSH受體、甲狀腺球蛋白(TG)、甲狀腺過氧化物酶(TPO)等

　　3.GD的發(fā)病與甲狀腺興奮性自身抗體的關(guān)系十分密切。TSH和TSH受體抗體(TRAb)均可與TSH受體結(jié)合。TRAb可分為兩類，即甲狀腺興奮性抗體TSAb和TSH阻斷(結(jié)合)性抗體TBAb。TSAb與TSH受體結(jié)合后，產(chǎn)生與TSH一樣的生物學(xué)效應(yīng)，T3、T4合成和分泌增加導(dǎo)致GD。除TSAb外，其他自身抗體也在GD的發(fā)病和病情演變中起著一定作用，不同濃度的TSAb和其他自身抗體(尤其是TBAb)及其相互作用導(dǎo)致GD的多種病理生理變化。

　　4.也有人認(rèn)為TSAB是一種由獨特型�部躬毺匦兔庖呔W(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)產(chǎn)生的針對TSH自身抗體獨特型的具有與TSH相同效應(yīng)的自身抗體。

　　5.GD浸潤性突眼主要與細(xì)胞免疫有關(guān)。血循環(huán)中針對甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞抗原的T細(xì)胞識別球后成纖維細(xì)胞或眼外肌細(xì)胞上的抗原，浸潤眶部。TRAb或其他自身抗體亦可作用于成纖維細(xì)胞或肌細(xì)胞，最后導(dǎo)致結(jié)締組織容量增加，眼外肌功能障礙等一系列GD眼病表現(xiàn)。老年和小兒患者表現(xiàn)常不典型。

　　(二)臨床表現(xiàn)(重要考點，考生要透徹理解，多有臨床分析題出現(xiàn))

　　女性多見，男女之比為1∶4～1∶6，各年齡組均可發(fā)病，以20～40歲為多。多數(shù)起病緩慢，少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后急性起病。典型表現(xiàn)有高代謝癥候群，甲狀腺腫及眼征。

　　1.甲狀腺激素分泌過多癥候群

　　(1)高代謝癥候群由于T3、T4分泌過多和交感神經(jīng)興奮性增高，促進(jìn)物質(zhì)代謝，氧化加速使產(chǎn)熱、散熱明顯增加�；颊叱Ｓ衅７�無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱，危象時可有高熱。TH促進(jìn)進(jìn)腸道對糖吸收加速糖的氧化利用和肝糖分解等，可致糖耐量減低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。蛋白質(zhì)分解增加致負(fù)氮平衡，體重下降，尿肌酸排出增多。

　　(2)精神、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，記憶力減退，偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁，神情淡漠，也可有手、眼瞼和(或)舌震顫，腱反射亢進(jìn)。

　　(3)心血管系統(tǒng)可有心悸胸悶、氣短，嚴(yán)重者可發(fā)生甲亢性心臟病。體征可有：①心動過速(90～120次/min)，休息和睡眠時心率仍快;②心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，常有I～Ⅱ級收縮期雜音;③心律失常以房性期前收縮多見，也可為室性或交界性，還可發(fā)生陣發(fā)性或持久性心房纖顫或心房撲動，偶見房室傳導(dǎo)阻滯;④心臟增大，遇心臟負(fù)荷增加時易發(fā)生心力衰竭;⑤收縮壓上升，舒張壓下降，脈壓差增大，有時出現(xiàn)周圍血管征。

　　(4)消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，多食消瘦。大便糊狀，可有脂肪瀉，病情嚴(yán)重可有肝腫大功能損害。

　　(5)肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性肌病、肌無力及肌萎縮，多見于肩胛與骨盆帶近軀體肌群。周期性麻痹多見于青年男性患者，重癥肌無力可以發(fā)生在甲亢前、后，或同時起病;二者同屬自身免疫病，可發(fā)生于同一有自身免疫缺陷的患者。

　　本病可致骨質(zhì)疏松，尿鈣、磷及羥脯氨酸增多，血鈣、磷一般正常。亦可發(fā)生增生性骨膜下骨炎(Graves肢端病)，外形似杵狀指或肥大性骨關(guān)節(jié)病，x線顯示有多發(fā)性肥皂泡樣粗糙突起，呈圓形或梭狀(“氣泡樣”花邊現(xiàn)象)，分布于指骨或掌骨;與肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病的區(qū)別在于后者的新生骨多呈線狀分布。(幾個名詞解釋要注意)

　　(6)生殖系統(tǒng)女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有勃起功能障礙，偶有乳腺發(fā)育，血催乳素及雌激素增高。

　　(7)內(nèi)分泌系統(tǒng)早期血ACTH及24小時尿17～羥皮質(zhì)類固醇(17—羥)升高，繼而受過高T3、T4抑制而下降。皮質(zhì)醇半衰期縮短。過多TH刺激兒茶酚胺使病人出現(xiàn)交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮癥象。

　　(8)造血系統(tǒng)周圍血淋巴細(xì)胞絕對值和百分比及單核細(xì)胞增多，但白細(xì)胞總數(shù)偏低。血容量增大，可伴紫癜或貧血，血小板壽命縮短。

　　2.甲狀腺腫程度不等的彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，隨吞咽動作上下移動;質(zhì)軟、無壓痛、腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系;左右葉上下極可有震顫，�？陕牭绞湛s期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音，為診斷本病的重要體征。但極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi)，需同位素或X線確診。

　　3.眼征(考生需牢記，很重要考點)突眼為重要而較特異的體征之一，多與甲亢同時發(fā)生。少數(shù)僅有突眼而缺少其他臨床表現(xiàn)。按病變程度可分為單純性(干性、良性、非浸潤性)和浸潤性(水腫性、惡性)突眼兩類。

　　單純性突眼的常見眼征有：①眼球向前突出，突眼度一般不超過18mm，正常不超過16mm;②瞬目減少(Stellwag征);③上眼瞼攣縮、瞼裂寬，向前平視時，角膜上緣外露;④雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球下落或下落滯后于眼球(vonGraefe征);⑤向上看時，前額皮膚不能皺起(Joffroy征);⑥兩眼看近物時，眼球輻輳不良(mobius征)。以上眼征主要與交感神經(jīng)興奮和TH的β腎上腺素能樣作用致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)，球后及眶內(nèi)軟組織的病理改變較輕，經(jīng)治療�？苫謴�(fù)，預(yù)后良好。

　　浸潤性突眼較少見，多發(fā)生于成年患者，預(yù)后較差。除上述眼征更明顯外，往往伴有眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫。眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌的明顯病變使眼球明顯突出(有時可達(dá)30mm)，活動受限。患者訴眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視野縮小及視力下降等。嚴(yán)重者球固定，且左右突眼度不等(相差>3mm)，狀態(tài)。結(jié)膜和角膜外露易引起流血，水腫，形成角膜潰瘍可能會失明。

　　1.實驗室檢查：(1)FT4和FT3是循環(huán)血中，甲狀腺素活性部分，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。

　　(2)TT4是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo)，約80%～90%與球蛋白結(jié)合稱甲狀腺素結(jié)合球蛋白。

　　(3)TT4亦受TT3的影響。TT3為早期GD治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，亦是診斷T3型甲亢的特異指標(biāo)。應(yīng)注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高。

　　(4)rT3無生物活性，其血濃度的變化與T4、T3維持一定比例，尤其與T4的變化一致，可作為了解甲狀腺功能的指標(biāo)。GD初期或復(fù)發(fā)早期可僅有rT3升高。在重癥營養(yǎng)不良或某些全身性疾病時TT3明顯升高，而TT3明顯降低，為診斷T3綜合征很重要指標(biāo)。

　　2.促甲狀腺激素(TSH)測定

　　血個TSH是反映下丘腦—垂體—甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)，尤其對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義。

　　3.促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗。GD時血T4、T3增高，反饋抑制TSH，故TRH細(xì)胞不被TRH興奮。如靜脈注射TRH400pg后TSH有升高反應(yīng)，可排除本病;如TSH不增高(無反應(yīng))則支持甲亢的診斷。

　　4.甲狀腺攝131I率不能反映病情嚴(yán)重程度與治療中的病情變化，但可用于鑒別不同病因的甲亢，如131I攝取降低可能為甲狀腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢癥。測定前應(yīng)停用藥物1～2個月。孕婦和哺乳期禁用此項檢查。

　　5.T3抑制試驗主要用于鑒別甲狀腺腫伴攝131I率增高系由甲亢抑或單純性甲狀腺腫所致;亦曾用于長期抗甲狀腺藥物治療后，預(yù)測停藥后復(fù)發(fā)可能性的參考。伴有冠心病、甲亢性心臟病或嚴(yán)重甲亢者禁用本項試驗，以免誘發(fā)心律失常、心絞痛或甲狀腺危象。對比二次結(jié)果，正常人及單純甲狀腺腫患者攝131I率下降50%以上。

　　6.甲狀腺自身抗體測定TSAb有早期診斷意義，對判斷病情活動、是否復(fù)發(fā)亦有價值;還可以作為治療后停藥的重要指標(biāo)。如長期持續(xù)陽性，且滴度較高，提示患者有進(jìn)展為自身免疫性甲低的可能。

　　7.影像學(xué)檢查超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后病變性質(zhì)的診斷。

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