二、急性心肌梗死

　　(一)病因和發(fā)病機制

　　急性心梗為冠心病嚴(yán)重類型�；�本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。這些情況是：

　　1.管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。

　　2.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量降低，冠狀動脈灌流量銳減。

　　3.重體力活動，情緒過分激動或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多;心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。

　　心肌梗死往往在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，晨6時至12時或用力大便時發(fā)生。

　　這與餐后血脂增高，血粘度增高，易于發(fā)生血栓，上午冠狀動脈張力高，易使冠狀動脈痙攣，用力大便時心臟負(fù)荷增加等有關(guān)。心梗后發(fā)生嚴(yán)重心律失常，休克，心衰，進(jìn)一步而心肌壞死范圍擴大。

　　(二)病理

　　1.冠狀動脈病變冠狀動脈有彌漫廣泛的粥樣硬化病變。(常見的血管閉塞和相應(yīng)心梗部位如何?)

　　2.心肌病變冠脈閉塞后1～2小時之內(nèi)絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤，以后壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后漸有肉芽組織形成。心電圖有Q波出現(xiàn)，若心梗部位灶性分布，累及室壁內(nèi)層，不到室壁厚度一半，稱心內(nèi)膜下心梗。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　1.先兆半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能。

　　2.癥狀

　　(1)疼痛最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。但程度重，持續(xù)時間長，休息或硝酸甘油無效，可伴瀕死感，少數(shù)人一開始就休克或急性心衰。

　　(2)全身癥狀發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24～48小時后出現(xiàn)，體溫多在38℃左右。

　　(3)胃腸道癥狀惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。

　　(4)心律失常多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24小時內(nèi)最多見。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。房室和束支傳導(dǎo)阻滯亦較多。

　　(5)低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，多為心源性的。

　　(6)心力衰竭主要是急性左心衰竭。為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。

　　3.體征

　　(1)心臟體征心界擴大，心率快，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，可有各種心律失常。

　　(2)血壓降低。

　　(四)實驗室和其他檢查

　　1.心電圖特征性改變有Q波心梗的心電圖特點。

　　(1)壞死區(qū)出現(xiàn)病理Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。

　　(2)損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。

　　(3)缺血區(qū)T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。

　　(4)背向心梗區(qū)R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。

　　2.心肌酶譜CPK、GOT，LDH升高，最早(6小時內(nèi))增高為CPK，3��4d恢復(fù)正常。增高時間最長者為LDH，持續(xù)1～2周。其中CPK的同工酶CPK�濵B和LDH的同工酶LDH1的診斷特異性最高。

　　3.血象白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。

　　(五)診斷和鑒別診斷

　　(1)診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實驗室檢查進(jìn)行診斷。對老年患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、休克、心衰而原因未明或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者應(yīng)考慮本病。

　　(2)鑒別診斷

　　①心絞痛性質(zhì)輕，時間短，硝酸甘油有效，血壓升高，全身癥狀少，ST段暫時性壓低。

　�、诩毙孕陌�炎疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸、咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均為ST段弓背向下的抬高，無異常Q波。

　�、奂毙苑蝿用}栓塞以右心衰為主，心電圖Ⅰ導(dǎo)S波深，Ⅲ導(dǎo)Q波顯著。

　�、芗备拱Y病史，體檢，心電圖和心肌酶譜可鑒別。

　�、葜鲃用}夾層分離兩上肢的血壓和脈搏差別明顯，胸痛一開始達(dá)高峰，常放射到背、肋、下肢。主動脈瓣關(guān)閉不全表現(xiàn)等可鑒別，二維超聲心動圖有助于診斷。

　　(六)并發(fā)癥

　　1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。

　　2.心臟破裂常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。

　　3.栓塞見于起病后1～2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。

　　4.心室壁瘤多見于左心室。左側(cè)心界擴大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。

　　5.心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀。可能為機體對壞死物質(zhì)過敏。

　　(七)治療(治療原則要掌握)

　　1.監(jiān)護和一般治療

　　(1)休息臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。

　　(2)吸氧鼻管面罩吸氧

　　(3)監(jiān)測，對ECG，BP，R監(jiān)測至少5-7天，必要時監(jiān)測毛細(xì)血管壓和靜脈壓

　　(4)護理

　　2.解除疼痛常用藥物：

　�、龠咛驵ぜ∽⒒騿岱绕は伦⑸洌�最好和阿托品合用。

　�、谳p者可用可待因或罌粟堿

　�、巯跛岣视突蛳跛岙惿嚼骢�，舌下含用或靜滴，注意心率加快和低血壓。

　�、苤兴幹苿�

　�、菪募≡俟嘧�療法亦可解除疼痛

　　3.再灌注心肌起病3～6天內(nèi)，使閉塞冠脈再通。

　　(1)溶解血栓療法常用尿激酶，鏈激酶，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。(怎樣判斷血栓溶解)。

　　(2)經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)。

　　4.消除心律失常(重要考點，考生須牢記)。

　　①室性期前收縮或室性心動過速用利多卡因，情況穩(wěn)定后，改用美西律。

　�、谛氖翌潉訒r，采用非同步直流電除顫，藥物治療室性心動過速不滿意時，及早用同步直流電復(fù)律。

　�、劬徛�的心律失常可用阿托品靜注。

　�、堍�、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時人工心臟起搏器。

　�、菔疑闲孕穆墒СＫ幬锊荒苡醚蟮攸S，維拉帕米控制時，用同步直流電復(fù)律或用抗快速心律失常的起搏治療。

　　5.控制休克

　　(1)補充血容量：右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補充血容量的禁忌。(2)應(yīng)用升壓藥(3)應(yīng)用血管擴張劑如硝普鈉、硝酸甘油等(4)其他對癥治療，糾正酸中毒保護腎功能，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

　　6.治療心力衰竭梗死發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑，右室梗塞慎用利尿劑。

　　7.其他治療

　　(1)促進(jìn)心肌代謝藥物，Vitc，輔酶A，細(xì)胞色素C，VitB6等。

　　(2)極化液療法，氯化鉀，insulin,葡萄糖配成，促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖。

　　(3)右旋糖酐40或淀粉代血漿

　　(4)β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對前壁心梗伴交感神經(jīng)亢進(jìn)，可防止梗阻范圍擴大。

　　(5)抗凝療法，華法令等，同時監(jiān)測凝血酶原時間。

　　8.恢復(fù)期處理恢復(fù)后，進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。

　　9.并發(fā)癥的處理

　　①栓塞：溶解血栓，抗凝

　�、谛氖冶诹觯菏中g(shù)切除或同時作主動脈冠狀動脈旁路移植手術(shù)。

　　③心臟破裂和乳頭肌功能失調(diào)：手術(shù)治療。

　�、苄募」Ｋ篮缶C合征：糖皮質(zhì)激素、阿司匹林，吲哚美辛等。

　　10.右心室心肌梗死的處理

　　①低血壓無左心衰時宜擴張血容量，無效時用正性肌力藥。

　�、诓灰擞美�尿劑

　�、鄯渴覀鲗�(dǎo)阻滯：臨時起搏

　　11.無Q波心肌梗死的處理措施與有Q波心�；�本相同，地爾硫艸卓，阿斯匹林聯(lián)用可降低再梗塞率。

　　相關(guān)推薦：

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試必背100個考點

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師全真模擬試題及答案匯總

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《微生物學(xué)》歷年考點(共三十二章)