點擊查看：2014年臨床醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》章節(jié)復(fù)習(xí)資料精選匯總

§5 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

　　一、心絞痛

　　心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射到心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。多見于40歲以上男性，但近年發(fā)病年齡多有提前。

　　(一)發(fā)病機制

　　心肌缺氧可引起疼痛，當(dāng)冠狀動脈供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即產(chǎn)生心絞痛。

　　(二)臨床表現(xiàn)(重要考點)

　　1.癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點為：(考生須牢記，多有病例分析題)。

　　(1)部位主要在胸骨體上段或中段之間可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

　　(2)性質(zhì)常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。也可有燒灼感但不尖銳，不像針刺和刀扎，偶伴瀕死恐懼感覺，病人不自覺停止原來活動。

　　(3)誘因發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。

　　(4)持續(xù)時間一般3—5分鐘。

　　2.體征平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律�？捎袝簳r性心尖部收縮期雜音多為乳頭肌缺血功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。

　　(三)診斷和鑒別診斷

　　根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，可建立診斷。發(fā)作時心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置(變異型心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無改變的患者可考慮作心電圖負荷試驗。診斷有困難者要考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動脈造影。考慮施行介入性治療或外科手術(shù)治療者則必須行選擇性冠狀動脈造影。

　　1.心絞痛的分型診斷(重要考點)

　　(1)勞累性心絞痛其特點是疼痛由體力勞累、情緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。

　�、俜�(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris)最常見，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1～3個月內(nèi)并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無改變，疼痛時限3-5min，用硝酸甘油后，也在相同時間發(fā)生療效。

　�、诔醢l(fā)型心絞痛(recent onset angina pectoris)過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時間未到1個月。有過穩(wěn)定心絞痛的患者已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生，時間未到1個月也可列入本型。

　�、蹛夯�型心絞痛(accelerated angina pectoris)原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個月內(nèi)疼痛有頻率、程度、時限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進行性惡化�？砂l(fā)展為心�；蜮�死，也可恢復(fù)為穩(wěn)定型。

　　(2)自發(fā)性心絞痛其特點為疼痛發(fā)生與體力或腦力活動引起心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，與冠狀動脈血流貯備量減少有關(guān)。疼痛程度較重，時限較長，不易為含用硝酸甘油所緩解。

　�、倥P位型心絞痛(angina decubitus)休息或熟睡時發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時發(fā)作，不易為硝酸甘油所緩解。本型可發(fā)展為心�；蜮�死。

　�、谧儺愋托慕g痛(prinzmetalt's variant angina pecoris)臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，與之相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則ST段可壓低。為冠狀動脈突然痙攣所致，患者遲早會發(fā)生心肌梗死。

　�、奂毙怨跔顒用}功能不全(acute coronary insufficiency)疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，歷時較長，達30分鐘到1小時或以上。常為心肌梗死的前奏，又稱中間綜合征。

　�、芄Ｋ篮笮慕g痛(postinfarction angina pecoris),指急性心梗發(fā)生后1個月出現(xiàn)的心絞痛。

　　(3)混合性心絞痛其特點是患者既在心肌需氧量增加時發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無明顯增加時發(fā)生心絞痛。(梗塞前心絞痛指什么?什么是不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型心絞痛?)

　　2.心絞痛嚴重度的分級分為4級，Ⅰ級：一般體力活動不受限，僅在強、快或長時期勞力時發(fā)生心絞痛。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限�？觳�、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神刺激或醒后數(shù)小時內(nèi)步行或登樓;步行兩個街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，步行1～2個街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級：一切活動都引起不適，靜息時可發(fā)生心絞痛。

　　3.心絞痛的鑒別診斷

　　(1)心臟神經(jīng)癥;癥狀多在疲勞后出現(xiàn)，胸痛近心尖部，經(jīng)常變動，多為短暫刺痛或長期隱痛，有神經(jīng)衰弱癥狀。

　　(2)急性心肌梗死;疼痛持續(xù)長，常有休克，心衰，伴發(fā)熱，面向心梗部位主導(dǎo)ST段升高，異常Q波，有酶學(xué)改變。

　　(3)其他疾病引起心絞痛;如嚴重主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，風(fēng)濕性冠狀動脈類，梅毒性主動脈炎等。

　　(4)肋間神經(jīng)痛;常累及1～2個肋間，疼痛不一定限在胸前，沿神經(jīng)行徑處有壓痛。

　　(5)不典型疼痛;與食管病變，膈疝，頸椎病等鑒別。

　　防治治療原則是改善冠狀動脈的血供和減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。

　　1.發(fā)作時的治療

　　(1)發(fā)作時立即休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。

　　(2)藥物治療

　�、傧跛岣视蜕嘞潞�化可擴冠脈，減少靜脈回流降低心臟前后負荷，第一次用藥時，患者宜平臥片刻，必要時吸氧。

　�、谙跛岙惿嚼骢ド嘞潞�化，也可用噴霧吸入。

　　③亞硝酸異戊酯以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入作用快而短。

　　2.緩解期的治療

　　宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進食不應(yīng)過飽;禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量;減輕精神負擔(dān);保持適當(dāng)體力活動，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度;一般不需臥床休息。

　　(1)硝酸酯制劑

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　�、谖焖南貂�

　�、坶L效硝酸甘油制劑，口服后30min起效，持續(xù)8～12小時。硝酸甘油油膏適于預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作。

　　(2)β受體阻滯劑最常用的制劑是普萘洛爾，通過阻斷擬交感作用，減低心肌氧耗，緩解心絞痛發(fā)作。

　　(3)鈣通道阻滯劑常用制劑有：①維拉帕米;②硝苯地平;③地爾硫卓，通過抑制Ca2+入胞內(nèi)，抑制心肌和平滑肌收縮，緩解癥狀，還可降低血液粘度。

　　治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。

　　(4)冠狀動脈擴張劑，如雙嘧達莫，嗎多明，膠碘酮等。

　　3.中醫(yī)中藥治療

　　4.其他治療右旋糖酐或淀粉代血漿注射液，高壓氧治療，洋地黃類制劑。

　　5.外科手術(shù)治療主要是施行主動脈、冠狀動脈旁路移植。手術(shù)適應(yīng)證：①左冠狀動脈主干病變;②冠狀動脈3支病變;③穩(wěn)定型心絞痛對內(nèi)科治療反應(yīng)不佳，影響工作和生活;④惡化型心絞痛;⑤變異型心絞痛冠狀動脈有固定狹窄者;⑥急性冠狀動脈功能不全;⑦梗死后心絞痛�；颊吖跔顒用}狹窄的程度應(yīng)在管腔阻塞70%以上、狹窄段的遠端管腔要暢通和心室功能要好。

　　6.經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)，有時可起到類似外科手術(shù)同樣的效果。

　　7.運動鍛煉療法。

　　8.不穩(wěn)定型心絞痛的處理應(yīng)住院臥床休息，在密切監(jiān)護下進行積極的內(nèi)科治療，盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死，多在病情穩(wěn)定后行冠脈造影，手術(shù)治療。

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