(六)室性期前收縮(premature rentricular beats)

　　室性期前收縮是一種最常見的心律失常。

　　1.病因正常人發(fā)生室性期前收縮的機(jī)會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而增加。常見于冠心病，風(fēng)心病，心肌病，二尖瓣脫垂病人。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手術(shù)和左室假腱索等均可使心肌受到機(jī)械、電、化學(xué)性刺激而發(fā)生室性期前收縮。電解質(zhì)紊亂、精神不安，過(guò)量煙、酒、咖啡亦可以誘發(fā)室性期前收縮。

　　2.臨床表現(xiàn)患者可感到心悸不適。室早頻發(fā)或呈二聯(lián)律，可致心排血量減少，如患者已有左室功能減退，室性期前收縮頻繁發(fā)作可引起暈厥。室性期前收縮發(fā)作持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可引起心絞痛與低血壓。

　　聽診時(shí)，室性期前收縮后出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇，室性期前收縮之第二心音強(qiáng)度減弱，僅能聽到第一心音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。頸靜脈可見正�；蚓薮蟮腶波。

　　心電圖的特征如下：(考生牢記)

　　(1)提前發(fā)生的QRS波群，時(shí)限通常超過(guò)0.12s、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS波群主波方向相反。

　　(2)室性期前收縮與其前面的竇性搏動(dòng)之間期恒定。

　　(3)室早很少遞傳到心房，竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放未受干擾，室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇。

　　(4)室性期前收縮的類型：室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。二聯(lián)律是每個(gè)竇搏后跟隨一個(gè)室早，連續(xù)三個(gè)或以上室性期前收縮稱室性心動(dòng)過(guò)速。(何為二聯(lián)律，三聯(lián)律，多源性室早，很重要的名詞解釋)。

　　(5)室性并行心律：心室的異位起搏點(diǎn)規(guī)律地自行發(fā)放沖動(dòng)，并能防止竇房結(jié)沖動(dòng)入侵。(心電圖有何特征)??

　　3.治療

　　(1)無(wú)器質(zhì)性心臟病如患者癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的，減輕患者焦慮與不安，避免誘發(fā)因素。少用IC，Ⅲ類抗心律常藥，藥物宜用β受體阻滯劑或美西律。

　　(2)急性心肌缺血早期出現(xiàn)頻發(fā)性室性期前收縮;多源(形)性室性期前收縮;成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮;室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上(R�瞣n�睺)時(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。首選利多卡因，其次普魯卡因胺。(急性心梗發(fā)生室早的先兆有哪些?)

　　(3)慢性心臟病變應(yīng)當(dāng)避免應(yīng)用I類、特別是IC類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮。β阻滯劑能降低心梗后猝死發(fā)生率。低劑量胺碘酮可應(yīng)用于心肌梗死后合并心力衰竭伴有室性期前收縮的患者。

　　(七)室性心動(dòng)過(guò)速(ventricular tachycardia)

　　病因發(fā)生于各種器質(zhì)心臟病患者。最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者再次為擴(kuò)張和肥厚心肌病患者。

　　臨床表現(xiàn)①非持續(xù)性室早多無(wú)癥狀，持續(xù)性室速，臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。

　　聽診心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。當(dāng)心室搏動(dòng)逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r(shí)發(fā)生收縮，頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的a波。

　　心電圖特征為：①3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn);②QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過(guò)0.12s;ST�睺波方向與QRS波群主波方向相反;③心室率通常為100～250次/分鐘;心律規(guī)則，但亦可略不規(guī)則;④心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，形成房室分離;偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房;⑤通常發(fā)作突然開始;⑥心室奪獲與室性融合波，室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。心室奪獲與室性融合波的存在是確立室性心動(dòng)過(guò)速診斷的最重要依據(jù)。(心電圖特征要牢記)

　　診斷：①室性融合波;②心室奪獲;③房室分離，若心室搏動(dòng)逆?zhèn)餍姆�，P波與QRS波群相關(guān)，此時(shí)可無(wú)房室分離并出現(xiàn)1：1室房傳導(dǎo)或2：l室房傳導(dǎo)阻滯;④QRS波群電軸左偏，時(shí)限超過(guò)0.12S;⑤QRS波群形態(tài)，當(dāng)表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)呈現(xiàn)以下的特征：V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相波(R>R′);V6導(dǎo)聯(lián)呈qR或QS;當(dāng)呈左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)：電軸右偏，V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波較V6深;Rv1>0.04s;V6導(dǎo)聯(lián)呈qR或QS;⑥全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。以上心電圖表現(xiàn)提示為室性心動(dòng)過(guò)速。

　　治療：無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速無(wú)需進(jìn)行治療;持續(xù)性室速發(fā)作和有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速均應(yīng)考慮治療。

　　(1)終止室速發(fā)作：室速患者如無(wú)顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙，首選藥物復(fù)律。靜注利多卡因或普魯卡因胺。癥狀明顯者，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。

　　(2)預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)努力尋找及治療誘發(fā)與使室速持續(xù)的可逆性病變。如缺血，低血壓低血鉀等。

　　單一藥物治療無(wú)效時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物，各自藥量均可減少。不應(yīng)使用單一藥物大劑量治療，以免增加藥物的不良反應(yīng)。抗心律失常藥物與埋藏式心室或心房起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。

　　(八)心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)(ventricular flutter and ventricular fibrillation)

　　心室撲動(dòng)與顫動(dòng)常見于缺血性心臟病。此外，抗心律失常藥物，特別是引起QT間期延長(zhǎng)與尖端扭轉(zhuǎn)的藥物，嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)為致命性心律失常。

　　心室撲動(dòng)呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150��300次/分鐘(通常在200次/分鐘以上)。心室顫動(dòng)的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法識(shí)別QRS波群、ST段與T波。心室顫動(dòng)波<0.2mv，病重病情。

　　臨床表現(xiàn)臨床癥狀包括意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無(wú)法測(cè)到。

　　(九)房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block)

　　房屋傳導(dǎo)阻滯指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室�？砂l(fā)生在房室結(jié)，希氏束，以及其他等不同部位。

　　1.臨床表現(xiàn)第一度房室阻滯患者通常無(wú)癥狀。第二度房室阻滯可引起心悸與心搏脫漏。第三度房室阻滯的癥狀包括疲倦、乏力、暈眩、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。因心率過(guò)慢，腦缺血可出現(xiàn)短暫性意識(shí)喪失，甚至抽搐�？砂l(fā)生Adams�瞫tokes綜合征。

　　第一度房室阻滯，PR間期延長(zhǎng)。第一心音強(qiáng)度減弱。第二度I型的第一心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏。第二度Ⅱ型房室阻滯亦有間歇性心搏脫漏，但第一心音強(qiáng)度恒定。第三度房室阻滯的第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化。第二心音可呈正常或反常分裂。間或聽到心房音及響亮清晰的第一心音(大炮音)。頸靜脈出現(xiàn)巨大a波。(重要考點(diǎn)，考生務(wù)必牢記)。

　　2.心電圖表現(xiàn)

　　(1)第一度房室阻滯每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，但PR間期延長(zhǎng)超過(guò)0.20s。

　　(2)第二度房室阻滯

　�、俚诙�度I型房室阻滯又稱文氏阻滯表現(xiàn)為：A.PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。B.相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室。C.包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。最常見房室傳導(dǎo)比率為3∶2或5∶4此型可發(fā)生在任何心臟部位。QRS正常，幾乎全位于房室結(jié)。

　　②第二度Ⅱ型房室阻滯心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動(dòng)的PR間期正�；蜓娱L(zhǎng)。QRS正常，阻滯可能在希室束內(nèi)。

　　③第三度(完全性)房室阻滯其特征為：A.心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān);B.心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律(房性心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)或顫動(dòng));C.心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。若位于希室束，心室約為40～60次/分，如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)端，心室率可低至40次/min以下。

　　3.治療第一度房室阻滯與第二度I型房室阻滯心室率不太慢并且無(wú)癥狀者，無(wú)需接受治療。第二度Ⅱ型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至Adams—Stokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。

　　阿托品，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心肌梗死時(shí)應(yīng)十分慎重，對(duì)于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)及早給予臨時(shí)性或永久性心臟起搏治療。

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