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第一章 呼吸系統(tǒng)疾病

　§3 支氣管哮喘

　　一種以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥，以氣道高反應(yīng)性為特征。

　　(一)病因和發(fā)病機制

　　1.病因受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響，環(huán)境因素中主要包括各種特異和非特異性吸入物;感染、食物、藥物、氣候變化、運動、妊娠等。

　　2.發(fā)病機制與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。

　　(二)臨床表現(xiàn)(問：內(nèi)源性和外源性哮喘如何鑒別?重要考點。)

　　1.癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，有時咳嗽為惟一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)。(什么是重癥哮喘，很重要名詞解釋)。

　　2.體檢胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。(問：為什么會有奇脈?還有哪些疾病可產(chǎn)生奇脈?)

　　3.實驗室和其他檢查

　　(1)血液檢查發(fā)作時可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，并發(fā)感染時WBC總數(shù)升高。

　　(2)痰液檢查涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞，可見尖棱結(jié)晶，粘液栓和透明的哮喘珠，有助于抗菌素的選擇。

　　(3)呼吸功能檢查在哮喘發(fā)作時有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降，緩解期可逐漸恢復(fù)。(有哪些呼吸功能檢查指標(biāo);臨床意義如何?)

　　(4)動脈血氣分析哮喘發(fā)作時可有缺氧，PaO2降低，PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。重癥哮喘，病情進一步發(fā)展，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。

　　(5)胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài);在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。同時要注意是否有肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。

　　(6)特異性變應(yīng)原補體檢測試驗：

　　(7)皮膚敏感試驗，用可疑過敏原皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗。

　　(三)診斷

　　(1)反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。

　　(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　(3)上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。

　　(4)癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性：

　�、僦�氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;②支氣管舒張試驗陽性;③呼氣流量鋒值日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。

　　(5)除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。

　　(四)鑒別診斷

　　1.心源性哮喘常見于左心衰竭，多有高血壓，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，�？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快,心尖部可聞及奔馬律。病情允許可作胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征�？上茸⑸浒辈鑹A緩解癥狀。忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　2.喘息型慢性支氣管炎多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。

　　3.支氣管肺癌中心型肺癌致支氣管狹窄伴感染或類癌綜合征時，可出現(xiàn)喘鳴或哮喘樣呼吸困難。肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞。胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖支鏡檢查常可明確診斷。

　　4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤多有致病原接觸史，致病原因為寄生蟲，花粉職業(yè)粉塵等。癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自發(fā)消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。

　　(五)并發(fā)癥

　�、侔l(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張;②長期反復(fù)發(fā)作和感染或并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺源性心臟病。

　　(六)治療

　　1.脫離變應(yīng)原，消除病因。

　　2.藥物治療

　　(1)支氣管舒張藥

　�、佴�2腎上腺素受體激動劑，如沙丁胺醇，特布他林等用藥方法可采用手持定量霧化(MDI)吸入、口服或靜脈注射。多用吸入法，注射用藥，用于嚴(yán)重哮喘。

　�、诓鑹A類，抗炎，穩(wěn)定抑制肥大細(xì)胞，嗜酸粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，拮抗支氣管痙攣。常用劑量每日一般不超0.75g為宜。

　�、劭鼓憠A藥，常用阿托品，東莨菪堿，654-2和異丙托溴銨。

　　(2)抗炎藥

　�、偬瞧べ|(zhì)激素，可分為吸入、口服和靜脈用藥。

　　②色苷酸鈉，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制介質(zhì)釋放，降低AHR。

　　(3)其他藥物白三烯調(diào)節(jié)劑。

　　3.急性發(fā)作期的治療

　　(1)輕度吸入短效β2受體激動劑如沙丁胺醇等，效果不佳時可加用口服β長效受體激動劑控釋片或小量茶堿控釋片，夜間哮喘可以吸入長效β受體激動劑或口服長效β受體激動劑。每日定時吸入糖皮質(zhì)激素或加用抗膽堿藥。

　　(2)中度規(guī)則吸入β受體激動劑或口服長效β受體激動劑。

　　(3)重度至危重度持續(xù)霧化吸入β受體激動劑，或靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，氧療等。預(yù)防下呼吸道感染等綜合治療，是目前治療重、危癥哮喘的有效措施。

　　4.哮喘非急性發(fā)作期的治療主要目的是防止哮喘再次急性發(fā)作。

　　(1)間歇至輕度根據(jù)個體差異吸入β受體激動劑或口服β受體激動劑以控制癥狀。小劑量茶堿口服也能達到療效。亦可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素。

　　(2)中度按需吸入β受體激動劑，效果不佳時改用口服控釋片，口服小劑量控釋氨茶堿外，可加用白三烯拮抗劑，此外可加用抗膽堿藥。每天定量吸入糖皮質(zhì)激素(200～600mg/d)。

　　(3)重度應(yīng)規(guī)律吸入β2受體激動劑或口服β2受體激動劑或茶堿控釋片，或β2受體激動劑聯(lián)用抗膽堿藥或加用白三烯拮抗劑口服，每日吸入糖皮質(zhì)激素量>600mg。若仍有癥狀，需規(guī)律口服潑尼松或潑尼松龍。

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