第三十四章 膽道疾病

　　【考綱要求】

　　1.解剖：①膽囊與肝外膽管的解剖;②膽管、胰管與十二指腸匯合部解剖。

　　2.膽道疾病檢查法：①B型超聲;②CT;③ERCP;④口服膽囊造影;⑤PTC和PTCD;⑥MRI和 MRCP;⑦核素檢查;⑧術中和術后膽道鏡。

　　3.膽囊結石：①臨床表現(xiàn);②診斷要點;③膽囊切除術適應證。

　　4.急性膽囊炎：①臨床表現(xiàn);②急診手術適應證。

　　5.肝外膽管結石的臨床表現(xiàn)。

　　6.急性梗阻性化膿性膽管炎：①病因;②臨床表現(xiàn);③治療原則。

　　7.膽道蛔蟲的臨床表現(xiàn)。

　　8.膽管癌的臨床表現(xiàn)。

　　【考點縱覽】

　　1.膽道分為肝內(nèi)和肝外兩部分。肝外膽道包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。

　　2.膽囊三角有重要臨床意義，膽囊動脈走行其中。

　　3.膽總管與主胰管在十二指腸壁內(nèi)匯合形成共同通道，然后開口于十二指腸乳頭，此解剖關系很重要。

　　4.B超檢查為膽道疾病首選方法。

　　5.X線腹平片可發(fā)現(xiàn)部分結石和膽囊鈣化。

　　6.PTC可了解膽管病變部位。PTCD可作為減輕黃疸的方法。

　　7.ERCP除可了解十二指腸乳頭情況，還可用于治療如乳頭切開、膽管內(nèi)取石等。

　　8.膽囊結石約半數(shù)病人無明顯癥狀。典型的表現(xiàn)是陣發(fā)性右上腹絞痛向右肩部放散，即膽絞痛。

　　9.膽囊切除術是治療膽囊結石的首選方法。

　　10.肝外膽管結石合并梗阻感染后可出現(xiàn) Chacot三聯(lián)征，即腹痛、高熱、黃疸。

　　11.急性膽囊炎表現(xiàn)為右上腹絞痛向右肩放射，墨菲征陽性。

　　12.經(jīng)非手術治療無效，考慮有膽囊穿孔、腹膜炎，老年人病情較重者應急診手術。

　　13. AOSC典型臨床表現(xiàn)為：Reynolds五聯(lián)征，即在腹痛、發(fā)熱、黃疸的基礎上出現(xiàn)休克和精神癥狀。治療原則為急診手術解除膽道梗阻。

　　14.膽道蛔蟲癥典型表現(xiàn)為陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛，緩解時宛如正常人。

　　15.膽管癌主要表現(xiàn)為進行性加重的梗阻性黃疸。

　　【歷年考題點津】

　　(1～4題共用題干)

　　男，30歲，餐后突發(fā)右上腹及劍突下痛，放射到右肩及后背部，2小時后疼痛劇烈，伴惡心，并吐出所進食物，仍不緩解，急診就醫(yī)。數(shù)年"胃病"史及膽石癥歷史，間有膽絞痛發(fā)作，查體：痛苦病容。體溫37.2℃，呼吸28次/分，淺快，律齊，全腹脹，上腹肌緊張，壓痛反跳痛(+)，移動性濁音(±)，WBC

　　12×109/L。Hb 125g/L，尿淀粉酶400(溫氏法正常值32U)。

　　1.應該考慮以下的初步診斷，除了

　　A.胃十二指腸潰瘍穿孔

　　B.急性膽囊炎

　　C.急性腸梗阻

　　D.急性胰腺炎

　　E.急性胃腸炎

　　答案：E

　　試題點評：急性胃腸炎不應出現(xiàn)上腹肌緊張，反跳痛(+)。

　　2.排除該項診斷的最主要根據(jù)是

　　A.患者有持續(xù)腹痛

　　B.尿淀粉酶輕度升高

　　C.上腹部存在肌緊張反跳痛

　　D.患者體溫輕度高

　　E.患者有腹脹

　　答案：C

　　3.為了確立診斷可考慮進行以下檢查，除了

　　A.急診B超檢查

　　B.立位腹平片檢查

　　C.血淀粉酶檢查

　　D.診斷性腹腔穿刺檢查

　　E.急診上消化道鋇餐檢查

　　答案：D

　　試題點評：腹脹禁忌行診斷性腹穿。