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急性化膿性根尖周炎概述
急性化膿性根尖周炎屬于根尖周病的一種。根尖周病是指發(fā)生于根尖周組織的炎癥性病變，絕大多數(shù)是由牙髓病發(fā)展而來(lái)，細(xì)菌感染是主要病因，臨床上主要分為急性、慢性?xún)煞N。急性根尖周炎又可分為漿液性和化膿性?xún)煞N。
急性化膿性根尖周炎，又稱(chēng)急性牙槽膿腫，多是由急性漿液性根尖周炎發(fā)展而來(lái)的，也可由慢性根尖周炎急性發(fā)作所致，通常稱(chēng)作急性牙槽膿腫或急性根尖膿腫。此階段白細(xì)胞，尤其是多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)增多，根尖周中的炎癥細(xì)胞被細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素破壞致死。細(xì)胞溶解液化并積聚形成膿液，分解、壞死的白細(xì)胞釋放出組織水解酶(如膠原酶)，致使牙周韌帶破壞。最初，膿液只局限在根尖孔附近的牙周膜內(nèi)，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)主要在根尖孔附近的牙槽骨骨髓腔中，此階段稱(chēng)為根尖膿腫階段。若根尖部的膿液得不到通暢的引流，其必向根尖周?chē)鼜V泛的區(qū)域擴(kuò)散，并從組織結(jié)構(gòu)較薄弱之處突破。積聚在根尖附近的膿液可通過(guò)以下三種方式排出。
(一)通過(guò)骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮膚向外排放
炎癥細(xì)胞自根尖附近的牙槽骨骨髓腔迅速在牙槽骨內(nèi)蔓延，膿液穿過(guò)骨松質(zhì)到達(dá)骨外板再通過(guò)骨皮質(zhì)上的營(yíng)養(yǎng)孔到達(dá)骨膜下。由于骨膜堅(jiān)韌、致密，不易穿破，膿液在此處積聚，造成局部壓力增高。此階段稱(chēng)為骨膜下膿腫階段。當(dāng)骨膜下的膿液積聚達(dá)到相當(dāng)?shù)膲毫r(shí)，骨膜破裂，膿液流注于黏膜下或皮膚下，構(gòu)成黏膜下膿腫或皮下膿腫。最后膿腫破潰，膿液排出，急性炎癥緩解，轉(zhuǎn)為慢性炎癥。
上述排膿方式是急性根尖周炎最常見(jiàn)的典型自然發(fā)展過(guò)程。這種排膿途徑較為復(fù)雜，并常伴發(fā)頜面部蜂窩織炎。膿液突破的方向及破口的位置與根尖周組織的解剖關(guān)系十分密切，臨床上可見(jiàn)到以下4種排膿途徑。
l.穿通骨壁突破黏膜 牙槽骨唇、頰側(cè)的骨壁較薄，一般情況下上頜前牙、上頜后牙頰根以及下頜牙多從骨的唇、頰側(cè)穿出，在口腔前庭形成骨膜下膿腫或黏膜下膿腫。若患牙的根尖偏向舌(腭)側(cè)，或?yàn)樯项M后牙的腭根，膿液則可穿過(guò)舌、腭側(cè)骨板在固有口腔中排膿。破潰于口腔黏膜的排膿孔久不愈合則形成竇道，稱(chēng)為齦竇。
2.穿通骨壁突破皮膚 有少數(shù)病例根尖部的膿液不在口腔內(nèi)排膿，而是穿通骨壁后繞過(guò)齦頰溝從皮膚排出，久之形成皮竇。如下頜切牙的根尖膿腫有時(shí)可穿通局部皮膚，形成頦竇;上頜尖牙可見(jiàn)有于同側(cè)眼眶的內(nèi)下方皮膚排膿，形成面竇;下頜磨牙的根尖部膿液也可排放于頰部皮膚，形成頰竇。
3.突破上頜竇壁 上頜前磨牙和磨牙牙根與上頜竇相毗鄰，當(dāng)上頜竇處于低位時(shí)，上述牙尤其上頜第二前磨牙和第一、二磨牙的根尖部分就可能被包被在上頜竇當(dāng)中。此時(shí)它們?nèi)舭l(fā)生根尖周炎，可累及上頜竇而并發(fā)上頜竇炎，甚至其膿液有可能穿通薄層上頜竇壁向上頜竇內(nèi)排膿。這種情況在臨床上較為少見(jiàn)。
4.突破鼻底黏膜 當(dāng)上頜中切牙的牙槽突很矮而牙根又很長(zhǎng)時(shí)，其根尖部的膿液排放有可能在穿通唇側(cè)骨壁后，繼續(xù)沿骨膜上行而流注于鼻底黏膜下形成膿腫，破潰后向鼻腔內(nèi)排膿。這是一種極為罕見(jiàn)的排膿途徑。
(二)通過(guò)根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿
通過(guò)根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿方式對(duì)根尖周組織的破壞最小�；佳酪源朔绞竭M(jìn)行排膿需具備下述條件：根尖孔粗大、根管通暢、冠部缺損(如齲洞)呈開(kāi)放狀態(tài)。患有急性根尖周炎的成人患牙很難同時(shí)具備這三個(gè)條件，因此，在臨床上應(yīng)盡早將髓腔開(kāi)通進(jìn)行引流，在根尖部膿液尚未廣泛擴(kuò)散到牙槽骨骨松質(zhì)時(shí)，促使其由此通路排放，盡量減輕炎癥對(duì)根尖周?chē)M織的損傷。
(三)通過(guò)牙周膜從齦溝或牙周袋排膿
成人患牙經(jīng)此方式排膿多發(fā)生于同時(shí)患有牙周病的情況下，通常預(yù)后很差。因根尖部的膿灶與牙周袋底接近，膿液易從該薄弱的牙周膜結(jié)締組織處突破而向牙周袋內(nèi)排放，形成牙周竇道。在膿液經(jīng)此途徑引流的過(guò)程中，牙周膜纖維遭到嚴(yán)重破壞，加重了牙周病病變，使患牙更為松動(dòng)，甚奎導(dǎo)致患牙脫落。在臨床上經(jīng)此通路進(jìn)行引流的還見(jiàn)有另一種情況，即乳牙發(fā)生根尖膿腫時(shí)。由于兒童的牙周膜組織較為疏松，根尖部的膿液可順牙周間隙擴(kuò)散，從齦溝排出。但是，此時(shí)患者機(jī)體正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，修復(fù)再生的能力較強(qiáng)，患牙又不伴有牙周疾病，當(dāng)局部的急性炎癥被消除并經(jīng)完善的治療后，遭受損傷的牙周組織仍能愈合并恢復(fù)正常。
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