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　　化膿性下頜骨骨髓炎

　　[概述]

　　多發(fā)生于青壯年，一般以16—30歲發(fā)生率最高。男性多于女性，約為2：1.該病主要由牙源性感染引起，病原菌主要是金黃色葡萄球菌。下頜骨骨髓炎的臨床發(fā)展過程可分為急性期和慢性期兩個階段。根據感染的原因及病變特點，臨床上將化膿性下頜骨骨髓炎分為兩種類型：中央性下頜骨骨髓炎和邊緣性下頜骨骨髓炎。

　　中央性下頜骨骨髓炎多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎上發(fā)生。炎癥先在骨髓腔內發(fā)展，再由頜骨中央向外擴散，可累及骨密質及骨膜。

　　邊緣性下頜骨骨髓炎是繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質外板的炎性病變，常在間隙感染基礎上發(fā)生，以下頜升支及下頜角為好發(fā)部位。

　　[診斷要點]

　　1.急性下頜骨骨髓炎

　　(1)主要診斷依據是全身及局部癥狀明顯：全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無力、食欲不振;白細胞總數增高，中性多核粒細胞增多;局部有劇烈跳痛，口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充血，可繼發(fā)急性蜂窩組織炎。

　　(2)病源牙以及相鄰多牙出現明顯叩痛、伸長感及松動，甚至牙槽溢膿。

　　(3)患側下唇麻木是診斷下頜骨骨髓炎的有力證據。

　　2　慢性下頜骨骨髓炎

　　(1)主要診斷依據是瘺道形成和溢膿;死骨形成后，可從瘺孔排出小死骨片，檢查可觸知骨面粗糙。

　　(2)全身癥狀輕，體溫正�；蛏杂械蜔�;全身消瘦、貧血，機體呈慢性中毒消耗癥狀。病情發(fā)展緩慢，局部腫脹，皮膚微紅;口腔內或面頰部可出現多數瘺孑L溢膿，腫脹區(qū)牙松動。

　　(3)發(fā)病2—4周后進入慢性期，頜骨已有明顯破壞后，X線攝片檢查才具有診斷價值。X線片可表現為骨質破壞與骨質增生，前者的典型變化是骨小梁排列紊亂與死骨形成;后者主要表現為骨膜反應性增生。

　　3.急性邊緣性骨髓炎

　　早期難以確診，多數是在膿腫形成后進行切開引流時，才發(fā)現骨面粗糙，經x線攝片檢查后才予確診。

　　[鑒別診斷及其依據]

　　1.中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別

　　鑒別要點中央性骨髓炎邊緣性骨髓炎

　　感染來源以齲病繼發(fā)病、牙周炎，根尖周炎為主以下頜智齒冠周炎為主

　　感染途徑先破壞骨髓、骨密質，后形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎，病變可累及松質骨與密質骨先形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎，主要破壞密質骨，很少破壞松質骨

　　臨床表現可為局限性，多為彌漫性多為彌漫性 局限性少見

　　患牙松動骨髓累及多數牙松動，牙周有時顯松動骨髓炎病源牙多無明顯炎癥或松動

　　病變部位多在頜骨體，也可涉及下頜支多發(fā)生在下頜角或下頜支，很少波及頜骨體

　　X線片示慢性期病變明顯，可有大塊死骨形成，與周圍骨質分界清楚，或伴有病理性骨折慢性期骨質疏松脫鈣或增生硬化，或有小死骨塊，與周圍骨質無明顯界限

　　2.早期牙源性頜骨骨髓炎應與牙槽膿腫的鑒別;下頜骨邊緣性骨髓炎的增生型應與骨肉瘤和纖維骨瘤等相鑒別;下頜骨中央性骨髓炎應與下頜骨中心性癌相鑒別。

　　[治療原則]

　　1.急性下頜骨骨髓炎的治療

　　急性下頜骨骨髓炎的治療原則，與一般急性炎癥相同，但急性化膿膿性下頜骨骨髓炎一般都來勢迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治療過程中應首先注意全身治療，防止病情惡化，同時應配合外科手術治療。

　　(1)抗感染治療及全身支持療法 給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的發(fā)展，并注意全身必要的支持療法。

　　(2)外科治療 目的是引流排膿及去除病灶。一旦判定骨髓腔內有化膿性病灶，應及時拔除病灶牙及相鄰松動牙，使膿液從拔牙窩內排出，必要時鑿去部分骨外板，以敞開髓腔充分排膿。如果頜骨內炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜周間隙蜂窩織炎，可根據膿腫部位，先從頜下切開引流，待炎癥好轉、張口度有改善后再行拔牙。

　　2.慢性頜骨骨髓炎的治療

　　頜骨骨髓炎進入慢性期有死骨形成時，必須用手術去除形成的死骨和病灶后方能痊愈。

　　(1)慢性中央性骨髓炎 病灶清除以摘除死骨為主。

　　(2)慢性邊緣性骨髓炎 以刮除淺表性死骨和病灶腔洞內病理性肉芽組織為主。

　　(3)術中注意事項 ①徹底清除死骨及炎性肉芽組織直至骨面光滑為止，兒童病員手術中還應注意勿損傷健康恒牙胚，如牙胚已感染化膿，也應同時去除;②上頜骨手術中如發(fā)現病變波及上頜竇時，應同時行上頜竇根治術;③下頜骨手術應注意勿損傷下牙槽神經;④盡量避免損傷手術區(qū)域內的重要解剖結構;⑤分散的多病灶要仔細地一一刮除;⑥邊緣性頜骨骨髓炎術中應注意乙狀切跡、髁狀突頸部及掀起的骨膜下不能有死骨殘片遺留;⑦牙源性頜骨骨髓炎手術時應同時拔除病灶牙;⑧修整銳利的骨緣，使其成平坦的碟形，以利消除死腔;⑨如在上頜骨手術的同時進行上頜竇根治術，術畢前應在上頜竇內填塞碘仿紗條，下鼻道開窗引流。

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