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　　第六節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)

　　一、因果推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展

　　(一)病因推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展：1. Henle-Koch原理(1882) 它作為病因推斷標(biāo)準(zhǔn)的第一個(gè)里程碑，是由Henle(1840)首先提出，Koch后來擴(kuò)展形成的。原始有4條：

　　(1)在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病原體(必要病因)，

　　(2)在其他疾病的患者中不能檢出該病原體(效應(yīng)特異性)，

　　(3)能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動物患相同疾病(充分病因)，

　　(4)能從患該病動物中分離到相同病原體。有的書中表達(dá)為前3條。

　　Koch補(bǔ)充說：即使某傳染病不能傳給動物，但只要病原體有規(guī)律的和排他性的存在(原理(1),(2)條)，就能證實(shí)因果聯(lián)系。該原理應(yīng)用于傳染病。

　　2. 美國”“吸煙與健康報(bào)告”委員會提出標(biāo)準(zhǔn)(1964) 它作為病因推斷標(biāo)準(zhǔn)的第二個(gè)里程碑，包括5條：

　　(1)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序,

　　(2)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度,

　　(3)關(guān)聯(lián)的特異性,

　　(4)關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性,

　　(5)關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性(與現(xiàn)有理論知識的吻)。

　　Hill因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)(1965)有8條，是上一種標(biāo)準(zhǔn)的精細(xì)化;增加條目有3條：(1)劑量-反應(yīng)關(guān)系,(2)生物學(xué)可能性,(3)實(shí)驗(yàn)證據(jù)�！吧�物學(xué)可能性”與上面的“關(guān)聯(lián)的連貫性”基本雷同。

　　3.“關(guān)聯(lián)的特異性”標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)放棄：從多因多果的觀點(diǎn)看，特異性是錯(cuò)誤的。

　　4.廣義的“關(guān)聯(lián)”理解 廣義的關(guān)聯(lián)可包含相關(guān)的不同表現(xiàn)形式，如反映“劑量-反應(yīng)關(guān)系”的積差相關(guān)或等級相關(guān)，以及反映“分布一致性”的生態(tài)學(xué)相關(guān)，而狹義的關(guān)聯(lián)僅指分類(資料)相關(guān)。因此，多條關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)可以合并。

　　(二)防治效應(yīng)推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展：從實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上大致可分成三個(gè)階段：

　　1.單純時(shí)間前后的臨床病例觀察： 指對處理前后比較或僅對處理后的單個(gè)或少數(shù)病例的臨床觀察，尤其是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床觀察中。

　　2.多病例的分組比較觀察：指有處理組與比較組的臨床觀察。18世紀(jì)G. Berkeley提出對照臨床試驗(yàn)的觀點(diǎn)。

　　3.隨機(jī)化對照臨床試驗(yàn)：嚴(yán)格意義上的對照組(控制組)必須涉及隨機(jī)分配，一般認(rèn)為B. Hill是隨機(jī)化對照試驗(yàn)(RCT)之父。他設(shè)計(jì)的鏈霉素治療肺結(jié)核效果評價(jià)方案，于1946年由英國醫(yī)學(xué)研究會實(shí)施。

　　二、常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn)：包括病因推斷和防治效應(yīng)推斷。

　　(一)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序：如果懷疑病因(或防治處理)X引起疾病(或防治效應(yīng))Y(X→Y)，則X必須發(fā)生于Y之前，這就是前因后果的時(shí)間順序。在確定前因后果的時(shí)間順序上，實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究最好，病例對照(用新病例)和生態(tài)學(xué)時(shí)間序列研究次之。橫斷面研究較差。

　　(二)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度：有時(shí)間先后的統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)說明懷疑病因(暴露)可能為危險(xiǎn)因素(流行病學(xué)層次的病因)，而關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大，是偏倚所致的可能性就越小。關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的測定，根據(jù)資料的性質(zhì)或來源可以有：

　　(1)優(yōu)勢比OR(病例對照研究)，相對危險(xiǎn)度RR(隊(duì)列研究)，預(yù)防分?jǐn)?shù)PF或功效比例(實(shí)驗(yàn)研究)等反映分類資料關(guān)聯(lián)指標(biāo)。

　　(2)劑量-反應(yīng)關(guān)系：針對等級或連續(xù)性變量資料，等級OR或RR，各等級的絕對效應(yīng)，等級相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等。

　　(3)生態(tài)學(xué)相關(guān)：利用群組(分析單位)資料來計(jì)算的相關(guān)系數(shù)，反映分布的一致性。

　　(三)關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性：指關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時(shí)間重復(fù)觀察到，除非有明確的理由來解釋不同的結(jié)果。

　　(四)關(guān)聯(lián)的合理性：包括：

　　(1)對于關(guān)聯(lián)的解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾，符合疾病的自然史和生物學(xué)，相當(dāng)于客觀評價(jià)。

　　(2)研究者或評價(jià)者從自身的知識背景出發(fā)，支持因果假設(shè)的把握度，相當(dāng)于主觀評價(jià)。

　　(五)研究設(shè)計(jì)的因果論證強(qiáng)度：較好的研究設(shè)計(jì)類型除了滿足上述的時(shí)間順序和可重復(fù)性，主要還能較好地控制各類偏倚的干擾，所獲結(jié)論不易被后來的研究所否定。

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