>>>2017年公衛(wèi)助理醫(yī)師《流行病》章節(jié)講義匯總
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第六節(jié) 資料的整理與分析
一、基本整理模式：根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的要求，隊(duì)列研究的資料一般整理成下表的模式。
二、人時(shí)的計(jì)算：常用的人時(shí)單位是人年，常用有：
1、以個(gè)人為單位計(jì)算暴露人年(精確法) 如樣本不太大時(shí)，可用此法計(jì)算。
2、近似法計(jì)算暴露人年：不知道每個(gè)隊(duì)列成員進(jìn)入與退出的具體時(shí)間或樣本太大時(shí)用該法。即平均人數(shù)乘以觀察年數(shù)得到總?cè)四陻?shù)，平均人數(shù)一般取相鄰兩年的年初人口的平均數(shù)或年中人口數(shù)。
3、壽命表法：觀察對(duì)象人數(shù)較多，難以用精確法計(jì)算暴露人年，但又要求有一定的精度時(shí)用此法。
三、率的計(jì)算
(一)常用指標(biāo)：
1、累積發(fā)病率(cumulative incidence)：用觀察開(kāi)始時(shí)的人口數(shù)作分母，以整個(gè)觀察期內(nèi)的發(fā)病(或死亡)人數(shù)為分子，變化范圍為0~1，其流行病學(xué)意義有賴于對(duì)累積時(shí)間長(zhǎng)度的說(shuō)明。
2、發(fā)病密度(incidence density)：有各種失訪及每個(gè)對(duì)象被觀察的時(shí)間不一樣等使資料不整齊。此時(shí)需以觀察人時(shí)為分母計(jì)算發(fā)病率，用人時(shí)為單位計(jì)算出來(lái)的率帶有瞬時(shí)頻率性質(zhì)稱為發(fā)病密度。最常用的人時(shí)單位是人年，以此求出人年發(fā)病(死亡)率。發(fā)病密度的量值變化范圍是從0到無(wú)窮大。
3、標(biāo)化比：當(dāng)研究對(duì)象數(shù)目較少，結(jié)局事件的發(fā)生率比較低時(shí)，是以全人口發(fā)病(死亡)率做為標(biāo)準(zhǔn)，算出該觀察人群的理論發(fā)病(死亡)人數(shù)，即預(yù)期發(fā)病(死亡)人數(shù)，再求觀察人群中實(shí)際發(fā)病(死亡)人數(shù)與此預(yù)期發(fā)病人數(shù)之比，即得標(biāo)化發(fā)病(死亡)比。
最常用的指標(biāo)為標(biāo)化死亡比(standardized mortality ratio, SMR)，標(biāo)化比實(shí)際上不是率，而是以全人口的發(fā)病(死亡)率做為對(duì)照組而計(jì)算出來(lái)的比。
例如某廠30-40歲組工人有500名，某年內(nèi)有2人死于肺癌，已知該年全人口30-40歲組肺癌的死亡率2‰，求其SMR。已知O=2，E=500×2‰=1 SMR=2/1=2：即某廠30-40歲年齡組工人死于肺癌的危險(xiǎn)達(dá)到相應(yīng)一般人群的2倍。
如果某單位的歷年人口資料不能得到，而僅有死亡人數(shù)、原因、日期和年齡，則可改算標(biāo)化比例死亡比(standardized proportional mortality ratio, SPMR)。是以全人口中某病因死亡占全部死亡之比例乘以某單位實(shí)際全部死亡數(shù)而得出某病因的預(yù)期死亡數(shù)，然后計(jì)算實(shí)際死亡數(shù)與預(yù)期死亡數(shù)之比。
例如某廠某年30-40歲年齡組工人死亡總數(shù)為100人，其中因肺癌死亡5人，全人口中該年30-40歲組肺癌死亡占全死因死亡的比例為2.2%，則SPMR=5/(100*2.2%)=2.27。即某廠30-40歲年齡組肺癌死亡的危險(xiǎn)為一般人群的2.27倍。
(二)顯著性檢驗(yàn)：隊(duì)列研究為抽樣研究，發(fā)現(xiàn)兩組率有差別時(shí)，要考慮抽樣誤差的可能，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)。
1、U檢驗(yàn)：當(dāng)研究樣本量較大，p和1-p都不太小，如np和n(1-p)均大于5時(shí)，樣本率的頻數(shù)分布近似正態(tài)分布，此時(shí)可應(yīng)用正態(tài)分布的原理來(lái)檢驗(yàn)率的差異是否有顯著性，即用U檢驗(yàn)法來(lái)檢驗(yàn)暴露組與對(duì)照組之間率的差異。
P1為暴露組的率，P0為對(duì)照組的率，n1為暴露組觀察人數(shù)，n0為對(duì)照組的觀察人數(shù)，Pc為合并樣本率，其中X1和X0分別為暴露組和對(duì)照組結(jié)局事件的發(fā)生數(shù)。求出u值后，查u界值表得P值，按所取的檢驗(yàn)水準(zhǔn)即可作出判斷。
2. 其他檢驗(yàn)方法：如果率比較低，樣本較小時(shí)，可改用直接概率法、二項(xiàng)分布檢驗(yàn)或泊松(Poisson)分布檢驗(yàn);率差的顯著性檢驗(yàn)可以利用的四格表資料的卡方檢驗(yàn);對(duì)SMR或SPMR的檢驗(yàn)，實(shí)際是所得結(jié)果值偏離1的檢驗(yàn)，其檢驗(yàn)方法可用X2檢驗(yàn)或計(jì)分檢驗(yàn)(score test)。
四、效應(yīng)的估計(jì)：
隊(duì)列研究的最大優(yōu)點(diǎn)就在于它可以直接計(jì)算出研究對(duì)象的結(jié)局的發(fā)生率，能直接計(jì)算出暴露組與對(duì)照組之間的率比和率差，即相對(duì)危險(xiǎn)度RR(relative risk)與歸因危險(xiǎn)度A(attributable risk)，從而可直接準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)暴露的效應(yīng)。
1、相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)也叫危險(xiǎn)比(risk ratio)或率比(rate ratio)，是反映暴露與發(fā)病(死亡)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的最有用的指標(biāo)，式中Ie和Io分別代表暴露組和非暴露組的率。
RR表明暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。RR值越大，表明暴露的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大。RR算出的只是一個(gè)點(diǎn)估計(jì)值，是一個(gè)樣本值。若要估計(jì)數(shù)值的總體范圍，應(yīng)考慮到抽樣誤差的存在，需計(jì)算其可信區(qū)間，通常用95%可信區(qū)間。常用的有Woolf法和Miettinen法。如Woolf法。lnRR的95%可信區(qū)間=其反自然對(duì)數(shù)即為RR的95%可信區(qū)間。
2. 歸因危險(xiǎn)度(AR) 又叫特異危險(xiǎn)度、率差(rate difference, RD)和超額危險(xiǎn)度(excess risk)，是暴露組發(fā)病率與對(duì)照組發(fā)病率相差的絕對(duì)值，它表示危險(xiǎn)特異地歸因于暴露因素的程度。
RR說(shuō)明暴露者與非暴露者比較增加相應(yīng)疾病危險(xiǎn)的倍數(shù);AR則一般是對(duì)人群而言，暴露人群與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個(gè)數(shù)量的疾病發(fā)生。前者具有病因?qū)W的意義，后者更具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生學(xué)上的意義。以表4-9，從RR看，吸煙對(duì)肺癌的作用較大，病因聯(lián)系較強(qiáng);從AR看，吸煙對(duì)心血管疾病的作用較大，預(yù)防所取得的社會(huì)效果將更大。
3. 歸因危險(xiǎn)度百分比(AR%)：又稱為病因分值EF(etiologic fraction)，是指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。
4、人群歸因危險(xiǎn)度(population attributable risk，PAR)與人群歸因危險(xiǎn)度百分比(PAR%) 人群歸因危險(xiǎn)度百分比也叫人群病因分值(population etiologic fraction, PEF)。
PAR是指總?cè)巳喊l(fā)病率中歸因于暴露的部分，而PAR%是指PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)病(或死亡)的百分比。RR和AR都說(shuō)明暴露的生物學(xué)效應(yīng)，即暴露的致病作用有多大;而PAR和PAR%則說(shuō)明暴露對(duì)一個(gè)具體人群的危害程度，以及消除這個(gè)因素后可能使發(fā)病率或死亡率減少的程度，它既與RR和AR有關(guān)，又與人群中暴露者的比例有關(guān)。
5. 劑量反應(yīng)關(guān)系的分析：如果某種暴露存在劑量效應(yīng)關(guān)系，即暴露的劑量越大，其效應(yīng)越大，則該種暴露作為病因的可能性就增大。其分析方法是先列出不同暴露水平下的發(fā)病率，然后以最低暴露水平組為對(duì)照，計(jì)算各暴露水平的相對(duì)危險(xiǎn)度和率差。必要時(shí)，應(yīng)對(duì)率的變化作率的趨勢(shì)性檢驗(yàn)。
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