>>>2017年公衛(wèi)助理醫(yī)師《流行病》章節(jié)講義匯總

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　　第一章 緒論

　　世界衛(wèi)生組織報告，20世紀全球公共衛(wèi)生的十大成就體現(xiàn)在疫苗、安全工作場所、安全和健康的飲食、機動車安全、傳染病控制、降低心腦血管病死亡、計劃生育、吸煙危害、母嬰保健、飲水加氟這十個領(lǐng)域。

　　第一節(jié) 流行病學(xué)簡史

　　一、 流行病學(xué)發(fā)展史

　　(一) 學(xué)科形成前期：學(xué)科形成前期指自人類文明史以來至18世紀。

　　特點：學(xué)科尚未形成，相關(guān)的一些概念、觀察的現(xiàn)象及采取的措施已構(gòu)成學(xué)科的“雛形”。

　　事例：1. 古希臘醫(yī)師希波克拉底(Hippocrates)：《空氣、水及地點》是全世界最早的關(guān)于自然環(huán)境與健康和疾病關(guān)系的系統(tǒng)表述，而流行一詞在他的著作中出現(xiàn)。而“疫”、“時疫”、“疫癘”在我國幾乎是同時代出現(xiàn)文字記載。

　　2. 15世紀中葉，意大利威尼斯開始出現(xiàn)原始的海港檢疫法規(guī)，是世界最早的檢疫。而我國在隋朝就開設(shè)了“癘人坊”以隔離麻風(fēng)病人。這是傳染病隔離、檢疫的早期實踐。

　　3. 1662年英國的葛郎特(John Graunt) 首次進行死亡分布及規(guī)律性研究，并創(chuàng)制了第一張壽命表;提出了設(shè)立比較組的思想。其貢獻在于將統(tǒng)計學(xué)引入流行病學(xué)領(lǐng)域。

　　(二) 學(xué)科形成期：學(xué)科形成期是指18世紀末至20世紀初。

　　特點：工業(yè)革命，人們聚居于城市為傳染病的大面積流行提供了可能，傳染病的肆虐促使學(xué)科的誕生。

　　事件：1. 1747年英國海軍外科醫(yī)生詹姆士×林德(James Lind)建立了一種壞血病病因假說。并進行對比治療試驗，開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗的先河。

　　2. 1796年英國醫(yī)生琴納(Jenner)發(fā)明了接種牛痘以預(yù)防天花，為傳染病的控制開創(chuàng)了主動免疫的先河。

　　3. 18世紀法國路易斯(PCA Louis) 被喻為現(xiàn)代流行病學(xué)先驅(qū)之一。通過對比觀察，探索放血療法對炎癥性疾病的療效，利用壽命表對結(jié)核病的遺傳作用進行了研究。后又與英國統(tǒng)計總監(jiān)法爾(William Farr) 在英國首創(chuàng)了人口和死亡的常規(guī)資料收集，提出了許多重要概念，如標化死亡率、人年、劑量反應(yīng)關(guān)系等。使他們成為生命統(tǒng)計的先驅(qū)，也為流行病學(xué)的定量研究、對比研究打下了堅實的理論基礎(chǔ)。

　　1850年全世界第一個流行病學(xué)學(xué)會“英國倫敦流行病學(xué)學(xué)會”成立，標志著流行病學(xué)學(xué)科的形成。同年，倫敦流行病學(xué)中心成立，負責(zé)霍亂流行的醫(yī)學(xué)信息發(fā)布，標志著以傳染病控制為主的流行病學(xué)誕生了。4. 1848-1854年英國著名內(nèi)科醫(yī)生約翰斯諾(John Snow) 針對倫敦霍亂的流行，創(chuàng)造性地使用了病例分布的標點地圖法，首次提出了“霍亂是介水傳播”的著名科學(xué)論斷，并通過干預(yù)成功地控制了進一步流行，成為流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實例。當(dāng)時疾病病因有毒氣(瘴氣)理論和傳染(細菌)兩大理論，斯諾醫(yī)師的霍亂研究徹底否定了瘴氣理論。

　　(三)學(xué)科發(fā)展期：20世紀四、五十年代起至今，又稱為現(xiàn)代流行病學(xué) (modern epidemiology) 時期。

　　特點是：

　　(1)從研究傳染病擴大為研究所有疾病和健康問題;

　　(2)研究方法由傳統(tǒng)的調(diào)查分析擴展為定量與定性相結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，分析方法不斷完善，分析手段更加先進;

　　(3)研究從“流行”發(fā)展為“分布”，動靜態(tài)結(jié)合，由三環(huán)節(jié)兩因素發(fā)展為社會行為因素;

　　(4)分枝學(xué)科不斷涌現(xiàn)，使流行病學(xué)的應(yīng)用范圍越來越廣。

　　按目前國際流行病學(xué)界比較公認的分類方法，現(xiàn)代流行病學(xué)又可分為三個階段。

　　第一階段，為1946年到20世紀 (20世紀40年代到50年代)：

　　1、創(chuàng)造了對慢性非傳染性疾病的研究方法，包括危險度的估計方法。具有代表性的經(jīng)典實例當(dāng)屬英國的Doll和Hill的吸煙與肺癌關(guān)系的研究，開創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域。其次就是美國的弗明漢(Framingham)心血管病研究，通過對同一批人群的長期隨訪觀察，以分析心血管病及其影響因素。

　　2、流行病學(xué)方法及病因?qū)W研究得到長足發(fā)展。1951年康費爾德(Cornfield)提出了相對危險度、比值比等影響深遠的測量指標，1959年Mentel和Haenszel提出了著名的分層分析法，成為迄今為止被引用最多的流行病學(xué)研究方法。

　　3、傳染病方面，1954年開展的脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場試驗證實了疫苗的保護效果，并為人類最終實現(xiàn)消滅脊髓灰質(zhì)炎的目標奠定了基礎(chǔ)。

　　第二階段，為20世紀60年代到20世紀80年代

　　流行病學(xué)分析方法長足發(fā)展的時期，包括混雜和偏倚的區(qū)分，交互作用以及病例對照研究設(shè)計的實用性發(fā)展。如1979年Sackett總結(jié)了35種潛在的偏倚，Miettien于1985年進一步將其分為選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚三大類。

　　第一個多變量模型由康費爾德(Cornfield)在弗明漢心血管病研究中建立，Logistic回歸模型成為流行病學(xué)時髦的分析手段。1983年Last出版了第一本流行病學(xué)辭典。

　　第三階段，為20世紀90年代至今

　　流行病學(xué)與其他學(xué)科交叉融合，更新理念和模式，不斷推出新的分支學(xué)科，擴大流行病學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域的時期。

　　微觀上，與分子生物學(xué)的交叉形成分子流行病學(xué)，第一本專著于1993年問世。宏觀上，強調(diào)從分子、個體和社會多個水平，以及歷史、現(xiàn)在與未來多個維度研究疾病與健康相關(guān)問題，提出生態(tài)流行病學(xué)(eco-epidemiology)模式。隨著信息化時代的到來，如何在資源有限的情況下，系統(tǒng)總結(jié)證據(jù)，優(yōu)勝劣汰，基于當(dāng)前最佳的研究成果來制定臨床和預(yù)防決策迫在眉睫，循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine)和循證保健(evidence-based healthcare)成為世紀交替時一場震驚醫(yī)學(xué)界的革命。

　　二、我國流行病學(xué)的成就

　　新中國成立以前，我國的流行病學(xué)比較落后，工作不具規(guī)模也不夠系統(tǒng)，但個別工作卓越。如伍連德博士(1879~1960年)參與東北和華北兩次鼠疫的較大流行的調(diào)查防制工作，發(fā)現(xiàn)了肺鼠疫及其通過空氣飛沫傳播而在東北流行，還在中國首次發(fā)現(xiàn)旱獺是鼠疫的主要貯存宿主。他還是本世紀初期我國霍亂防制工作的卓越領(lǐng)導(dǎo)者和組織者，對海港檢疫工作貢獻尤大�？胺Q為我國流行病學(xué)的先驅(qū)者和奠基人。1911年4月在沈陽召開國際鼠疫會議上伍連德博士榮任主席。他還是1937年成立的中華醫(yī)學(xué)會公共衛(wèi)生學(xué)會的第一任會長。

　　新中國成立后，國家制定了預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針，先后成立了各級衛(wèi)生防疫、寄生蟲病防制、地方病防制等機構(gòu);大面積使用多種疫苗;頒布了“傳染病管理辦法”;醫(yī)學(xué)院校設(shè)立了衛(wèi)生系;全國范圍內(nèi)建立研究機構(gòu)。幾年的努力，在全國基本上消滅和控制了血吸蟲病等五大寄生蟲病;消滅了天花和古典型霍亂;控制了人間鼠疫;在全國范圍內(nèi)基本消滅了性病;降低了新生兒破傷風(fēng)的發(fā)病率。后來，防疫戰(zhàn)線在防制麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、白喉、百日咳、流腦、乙型腦炎、病毒性肝炎、腎病綜合癥出血熱等方面取得卓越的成績。

　　我國流行病學(xué)先驅(qū)者和奠基人之一的蘇德隆教授(1906~1985年)，參與了國家對血吸蟲病和霍亂的防制研究，1972年查明上海皮炎大流行是由桑毛蟲引起。晚年他將研究方向轉(zhuǎn)向肝癌，提出肝癌很可能與飲用水質(zhì)有關(guān)。

　　另一位流行病學(xué)先驅(qū)者和奠基人何觀清教授(1911~1995年)，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)中華白蛉是我國黑熱病的傳播媒介;否定痢疾噬菌體對痢疾的預(yù)防作用;證明鼠腦制成的乙腦疫苗有嚴重不良反應(yīng); 70年代率先建立以急性傳染病為主的全國疾病監(jiān)測網(wǎng)等。

　　20世紀70年代以后，加強了國際合作與學(xué)術(shù)交流，吸收了先進的流行病學(xué)知識和方法，使我國流行病學(xué)研究呈現(xiàn)了前所未有的發(fā)展。20年來，我國對慢性病如腫瘤、高血壓、冠心病、結(jié)核病、糖尿病及精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病開展了大規(guī)模的調(diào)查，取得了可觀的基線數(shù)據(jù)資料。在此基礎(chǔ)上，又開展了胃癌、食管癌、肝癌、宮頸癌和高血壓等病的病因和防治研究，得到了國際上的好評。

　　1989年2月，全國人大常委會通過并頒布了《中華人民共和國傳染病防治法》，防疫工作在以往巨大成績的基礎(chǔ)上納入法制軌道。80年代初，衛(wèi)生部與聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)合作，實行了兒童免疫擴大規(guī)劃(EPI)，城市和農(nóng)村分兩期達到85%的接種率。進一步完成了消滅和控制傳染病的任務(wù)。

　　2003年5月9日我國公布施行《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，明確指出突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公共健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件，標志著我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理工作納入法制軌道。

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