文章責編：shxfq
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附件：
1、試用期考核合格證明
2、助理醫(yī)師報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核合格證明
附件1：填表注意事項：
1、本表由試用機構填寫，試用機構對本表內容真實性和準確性負責;
2、申請考試類別和執(zhí)業(yè)類別必須相一致;
3、公章簽字均由法人資格的單位出具，不能蓋單位內設機構的章;
4、試用機構院辦公室電話用于核查本表內容真實性，必須填寫。
| 姓 名 | 性 別 | 出生年月 | ||||
| 民 族 | 所學系、專業(yè) | 醫(yī)學學歷 | ||||
| 取得醫(yī)學 學歷時間 |
身份證號碼 | |||||
| 家庭地址 及郵政編碼 |
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| 申請級別 | 執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師□ | 申請類別 | 臨床□口腔□公衛(wèi)□中醫(yī)□ | |||
| 試用機構 基本情況 |
名稱： 地址： 院辦電話： 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記號： | |||||
| 試用時間 | 自 年 月 日至今 | |||||
| 試用期 崗位類別 |
臨床□口腔□公衛(wèi)□中醫(yī)□ | 試用期 崗位專業(yè) |
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| 試用期間工作的基本情況 | ||||||
| 試用期滿一年的考核情況 | 考核結果： 試用機構法人/負責人簽字： |
試用機構公章 年 月 日 | ||||
二○一一年三月十七日
附件2：
助理醫(yī)師報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核合格證明
| 姓名 | 性 別 | 出生年月 | |||||||
| 民族 | 所學系、專業(yè) | 醫(yī)學學歷 | |||||||
| 取得醫(yī)學學歷時間 | 身份證號碼 | ||||||||
| 家庭地址、郵編 | |||||||||
| 申請級別 | 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 | 申請類別 | 臨床□口腔□公衛(wèi)□中醫(yī)□ | ||||||
| 執(zhí)業(yè)機構基本情況 | 名稱： 地址： 院辦電話： 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記號： | ||||||||
| 《助理醫(yī)師資格證書》取得時間及編號 | 發(fā)證日期： 年 月 日 | ||||||||
| 證書編號： | |||||||||
| 執(zhí)業(yè)時間 | 年 月 日至今 | ||||||||
| 執(zhí)業(yè)類別 | 臨床□口腔□公衛(wèi)□中醫(yī)□ | 執(zhí)業(yè)科目 | |||||||
| 執(zhí)業(yè)期間工作的 基本情況 |
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| 執(zhí)業(yè)機構的 考核情況 |
考核結果： 執(zhí)業(yè)機構法人/負責人簽字： |
執(zhí)業(yè)機構公章 年 月 日 | |||||||
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