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抗心力衰竭藥的治療監(jiān)護(hù)
▲大多數(shù)心力衰竭患者需常規(guī)合用3類藥物：
�、倮騽�(塞米、塞嗪);
②醛固酮受體阻斷劑(螺內(nèi)酯)
�、郐率荏w阻斷劑(比索洛爾、美托洛爾)。
另外，地高辛的使用可以減輕癥狀、防止再住院、控制心率和增加運(yùn)動(dòng)耐量。
(一)利尿劑的用藥原則和監(jiān)護(hù)點(diǎn)
在心力衰竭治療中，合理使用利尿劑，及時(shí)控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵因素。
▲對(duì)所有心力衰患者，有液體潴留或既往有液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。
1.利尿劑的用藥原則(總結(jié)處)
(1)從小劑量開始，盡早使用，在水鈉潴留消失后，也要以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。
(2)心功能Ⅰ級(jí)患者及從未水鈉潴留者，不需應(yīng)用利尿劑。
(3)利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用。
(4)心力衰竭長(zhǎng)期治療中要重視保持機(jī)體干體重狀態(tài)，警惕水鈉潴留復(fù)發(fā)，注意調(diào)整生活方式。
(5)患者癥狀急性加重發(fā)生水鈉潴留時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)利尿劑治療。
▲(有尿潴留或有尿潴留歷史者方可應(yīng)用利尿劑;一般與ACEI和β受體阻斷劑合用;小劑量開始逐漸加量，潴留消失，仍要以小劑量維持)
2.藥物選擇(總結(jié)處)
常用利尿劑有襻利尿劑(呋塞米、托拉塞米)和噻嗪類(氫氯噻嗪)兩種。前者作用較強(qiáng)，后者作用則較弱，且在中度腎功能損害時(shí)將失效。因此，襻利尿劑(呋塞米或托拉塞米)是多數(shù)心力衰竭患者的首選藥，適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者，呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系;而噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者，氫氯噻嗪100mg, 7d已達(dá)最大效應(yīng)，再增量亦無益。(▲塞米作用強(qiáng)，心力衰竭首選，適用于伴腎功受損者，劑量與效應(yīng)呈線性相關(guān);噻嗪作用弱，僅用于腎功正常者，劑量與效應(yīng)不呈線性，有最大效應(yīng)值)
3.劑量調(diào)整(記住重點(diǎn))
(1)通常從▲小劑量開始逐漸加量。一旦病情控制(肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定)，即以最小有效量長(zhǎng)期維持。長(zhǎng)期維持期間仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。
(2)▲每日體重變化是檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量最可靠的指標(biāo)。適當(dāng)或嚴(yán)格限制鈉鹽攝入有利于提高利尿劑治療效果。
(3)心力衰竭進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終導(dǎo)致再大的劑量患者也無反應(yīng)，呈現(xiàn)利尿劑抵抗。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)(常伴有心力衰竭惡化)，可采用以下方法：①靜脈給予利尿劑，如呋塞米持續(xù)靜滴;②2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用;③應(yīng)用增加腎血流量的藥物，如短期應(yīng)用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺。(▲存在利尿劑抵抗現(xiàn)象，解決方法：①持續(xù)靜滴呋塞米;②聯(lián)合用多種利尿劑;③應(yīng)用增加腎血流量的多巴胺或多巴酚丁胺)
4.不良反應(yīng)處理(記憶重點(diǎn))
(1)電解質(zhì)丟失(常識(shí)性記憶)
利尿劑可引起低鉀血癥、低鎂血癥，從而誘發(fā)心律紊亂，需及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽和鎂鹽，合用ACEI或醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯，能一定程度地預(yù)防鉀、鎂鹽的丟失，但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。
(2)神經(jīng)內(nèi)分泌激活(知道有此現(xiàn)象即可)
利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)。內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的長(zhǎng)期激活會(huì)促進(jìn)疾病進(jìn)展。
(3)低血壓和氮質(zhì)血癥(要特別注意——總結(jié)處)
如患者出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而無液體潴留，應(yīng)減小利尿劑劑量，但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭惡化、終末器官灌注不足而出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥，此時(shí)患者應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。(▲因利尿劑的應(yīng)用出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥，應(yīng)減小利尿劑劑量;因心力衰竭惡化出現(xiàn)的低血壓和氮質(zhì)血癥，應(yīng)繼續(xù)利尿，并合用增加腎灌注的多巴胺和多巴酚丁胺)
5.聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)(記憶重點(diǎn))
▲(1)利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用，即使心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀況穩(wěn)定，也不能僅用利尿劑單一治療。
(2)與ACEI合用時(shí)應(yīng)▲注意ACEI的不良反應(yīng)：高血鉀癥和腎功能惡化。
(3)醛固酮受體阻斷劑適用于中、重度心力衰竭，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能和可能發(fā)生的高鉀血癥。(▲醛固酮受體阻斷劑可能發(fā)生的不良反應(yīng)同ACEI類：高血鉀癥和腎功能惡化)
(4)與β受體阻斷劑合用時(shí)應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)液體潴留和心力衰竭惡化情況。如病情惡化，可暫時(shí)減量或停用β受體阻斷劑。避免突然撤藥，減量過程應(yīng)緩慢。(▲心衰病情惡化，緩慢減量或撤去β受體阻斷劑，避免突然撤藥)
(5)每日測(cè)定體重以便早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要，如3日內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有水鈉潴留(顯性或隱性水腫)，需加大利尿劑劑量，多數(shù)患者經(jīng)相應(yīng)處置后癥狀會(huì)迅速改善。
(6)應(yīng)注意調(diào)整生活方式，限制鈉鹽攝入。輕度心力衰竭患者鈉鹽攝入應(yīng)控制在2-3g/d，中、重度心力衰竭患者則應(yīng)<2g/d。
(二)醛固酮系統(tǒng)抑制劑的治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)(記住重點(diǎn))
使用中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能。對(duì)于那些近期有腎功能不全病史，表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮顯著升高或高鉀血癥，尤其是正在使用胰島素治療的糖尿病患者，即使符合推薦標(biāo)準(zhǔn)也不能使用醛固酮拮抗劑。
使用醛固酮拮抗劑主要危險(xiǎn)是引起高鉀血癥。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀。
(▲①醛固酮受體阻斷劑可能發(fā)生的不良反應(yīng)同ACEI類：高血鉀癥和腎功能惡化，要注意監(jiān)測(cè)腎功能;②對(duì)于正在使用胰島素的糖尿病患者，絕對(duì)不能使用醛固酮拮抗劑)
(三)β受體阻斷劑的治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)(總結(jié)處)
1.β受體阻斷劑主要抑制心衰患者交感神經(jīng)系統(tǒng)的不良作用，已經(jīng)證明可有效降低慢性心力衰竭患者死亡危險(xiǎn)的β受體阻斷劑有3種：比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛。
2.β受體阻斷劑的起效時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要2-3個(gè)月才能看到臨床療效。即使癥狀沒有改善，長(zhǎng)期治療也可以降低主要臨床事件的危險(xiǎn)性。應(yīng)當(dāng)避免中斷β受體阻斷劑的治療，否則將導(dǎo)致臨床癥狀的惡化。
3.使用β受體阻斷劑時(shí)可能出現(xiàn)以下4種不良反應(yīng)：①液體潴留和心力衰竭惡化;②乏力;③心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯;④低血壓。
(▲β受體阻斷劑(比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛)可能加重尿潴留和心衰癥狀;因此利尿劑與β受體阻斷劑合用，應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)液體潴留和心力衰竭惡化情況。如病情惡化，緩慢減量或撤去β受體阻斷劑。)
(四)強(qiáng)心苷的治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)(總結(jié)處)
強(qiáng)心苷類藥物中，現(xiàn)在僅有地高辛在廣泛應(yīng)用。最先推薦在并發(fā)房顫的心衰患者中使用地高辛，或者在那些使用了ACEI和β受體阻斷劑治療無效的竇性心衰患者中使用。
不同地高辛制劑的生物利用度不同，當(dāng)患者在劑型轉(zhuǎn)換時(shí)，劑量要隨之調(diào)整，很多藥物相互作用和一些臨床條件能改變地高辛的藥代動(dòng)力學(xué)或者改變患者對(duì)其毒性作用的易感性，因此地高辛需要進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)。
應(yīng)用地高辛(安全范圍窄)時(shí)應(yīng)注意劑量和改變其分布的因素，主要不良反應(yīng)包括心律失常(如異位和折返心律以及傳導(dǎo)阻滯)，胃腸道癥狀(厭食、惡心、嘔吐)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(視覺障礙、定向障礙和意識(shí)錯(cuò)亂)。
(▲總結(jié)：①地高辛首選用于并發(fā)房顫的心衰患者，或其他治療無效的竇性心衰患者;②安全范圍窄，藥動(dòng)學(xué)易受影響，需要藥物監(jiān)測(cè);③可引起的不良反應(yīng)有心律失常、胃腸道反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。)
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