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抗凝血藥和抗血小板藥的治療監(jiān)護(hù)
▲急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療包括三大策略：抗血小板治療、抗凝治療和溶栓治療。
(一)用藥原則
A.抗凝血藥(重點(diǎn)記憶維生素K拮抗劑和肝素類)
抗凝血藥可降低血液凝固性以防止血栓的形成，主要用于血栓性疾病的防治。臨床上常用的抗凝血藥有三類：
(1)維生素K拮抗劑——主要有華法林鈉，只有體內(nèi)抗凝作用，作用強(qiáng)且穩(wěn)定，且價(jià)格便宜。其作用與肝素比，應(yīng)用療便、價(jià)格便宜且作用持久。(▲華法林鈉——體內(nèi)抗凝、作用久)
(2)肝素和低分子肝素——以起效迅速，在體內(nèi)外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成為抗血栓首選藥。低分子肝素主要有依諾肝素、那屈肝素鈣、達(dá)肝素鈉。與普通肝素相比，低分子肝素具有抗栓作用強(qiáng)，皮下注射易吸收，副作用小等特點(diǎn)。(▲肝素和低分子肝素——體內(nèi)外抗凝、起效迅速、抗血栓首選)
(3)直接凝血酶拮抗劑——包括凝血因子X(jué)a抑制劑磺達(dá)肝癸鈉和直接凝血酶抑制劑水蛭素、重組水蛭素和比伐盧定;另外，阿加曲班主要針對(duì)凝血因子Ⅱa和Xa因子抑制劑;合成戊糖和口服直接凝血酶抑制劑有希美加群。
B.抗血小板藥(重點(diǎn)記憶前兩類)
可抑制血小板聚集，抑制動(dòng)脈血栓形成。抗血小板藥按作用機(jī)制可分為6類：
▲(1)環(huán)氧酶抑制劑——主要有阿司匹林。
▲(2)二磷酸腺苷受體阻斷劑——噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。
(3)血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑——目前臨床應(yīng)用的有阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽、拉米非班。
(4)磷酸二酯酶抑制劑——雙嘧達(dá)莫、西洛他唑。
(5)血小板腺苷環(huán)化酶刺激劑——主要激活cAMP水平，抑制血小板的聚集，藥物有肌苷、前列環(huán)素、依洛前列素和西卡前列素。
(6)血栓烷合成酶抑制劑——主要有奧扎格雷鈉。
阿司匹林作為抗血小板藥的“基石”：對(duì)所有發(fā)生急性缺血性心血管事件者，如心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性腦卒中、一過(guò)性腦缺血發(fā)作等，若無(wú)禁忌，應(yīng)盡快給予阿司匹林150-300mg/d口服，1～7d后改為75～150mg/d，長(zhǎng)期維持。對(duì)所有冠心病或缺血性腦卒中者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林75～150mg/d作為二級(jí)預(yù)防。研究證明：氯吡格雷+阿司匹林>>阿司匹林。
(▲抗血小板首選阿司匹林，小劑量長(zhǎng)期使用預(yù)防心血管事件;合用氯吡格雷作用增強(qiáng)。)
(二)抗凝血藥華法林治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)
(理解的基礎(chǔ)上記憶重點(diǎn))
1.▲華法林起效滯后的時(shí)間段須聯(lián)合應(yīng)用肝素
華法林服后的抗凝作用出現(xiàn)較慢，對(duì)急需抗凝者應(yīng)同時(shí)聯(lián)合選用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療。
▲2.監(jiān)護(hù)華法林所致的出血和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，出現(xiàn)出血傾向時(shí)需要及時(shí)救治 (記住以下5處可能的考點(diǎn))
應(yīng)用華法林過(guò)量易致出血，尤其當(dāng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值▲(INR)>4時(shí)出血危險(xiǎn)性增加，▲INR>5時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加。如▲患者有高危出血傾向，需將INR在24h內(nèi)降至正常，可口服維生素K11-2.5mg。緊急糾正應(yīng)緩慢靜注維生素K15～10mg(>30min，靜注后恢復(fù)凝血功能需4h)。當(dāng)有嚴(yán)重出血或INR>20時(shí)，可應(yīng)用維生素K1 10mg、新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物緩慢靜注。▲當(dāng)重新使用華法林時(shí)應(yīng)同時(shí)給予肝素，直至患者恢復(fù)對(duì)華法林敏感性。
3.規(guī)避可縮短華法林作用時(shí)間的聯(lián)合用藥(了解)
許多藥可與華法林發(fā)生相互作用，產(chǎn)生拮抗而影響華法林的療效和縮短作用時(shí)間，在治療期間應(yīng)予規(guī)避，酌增劑量。包括有：①抗菌藥物(雙氯西林、萘夫西林、灰黃霉素、利福平、甲硝唑、磺胺)。②抗癲癇藥(撲米酮、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、異戊巴比妥)。③抗腫瘤藥(環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、安魯米特、巰嘌呤)。④催眠藥：水合氯醛、氯氮草、地西泮。⑤糖皮質(zhì)激素。⑥利尿劑(氯噻酮、螺內(nèi)酯)。⑦非甾體抗炎藥(阿司匹林、吲哚美辛、保泰松)。⑧抗甲狀腺藥(丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑)。⑨抑酸藥(西咪替丁、雷尼替丁)。⑩其他(別嘌醇、莫雷西嗪、奎尼丁、氯貝丁酯、維生素K、雌激素、避孕藥、氟哌利多、維生素C、曲唑酮等)。
4.基因檢測(cè)利于選擇適宜的華法林起始劑量
(▲記住一句話即可——華法林維持劑量存在較大個(gè)體差異，可通過(guò)基因檢測(cè)法制定個(gè)體用藥方案)
近年的許多研究顯示，某些基因的遺傳變異可能是造成個(gè)體間華法林維持劑量差異的主要原因。如CYP2C9和CYP2C19基因變異導(dǎo)致35%～50%的患者對(duì)華法林反應(yīng)存在個(gè)體差異，他們需要更低的起始劑量。接受華法林抗凝治療。如果服用過(guò)量則可出現(xiàn)致命性出血，但劑量過(guò)低則有血栓風(fēng)險(xiǎn)，因此選擇適宜的起始劑量十分重要。2007年8月16日，美國(guó)FDA也批準(zhǔn)更新華法林藥品說(shuō)明書(shū)，要求在警示信息中標(biāo)明人的遺傳差異可能影響其對(duì)藥物的反應(yīng)。
5.穩(wěn)定攝食含維生素K的蔬菜
▲華法林作為維生素K拮抗劑，在治療期間進(jìn)食富含維生素K的食物應(yīng)盡量穩(wěn)定。富含維生素K的食物來(lái)源為綠色蔬菜葉，如大蒜、生姜、洋蔥、海藻、豆腐、菠菜、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶等，長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致華法林的并發(fā)癥。
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