5.抗菌藥物的合理使用

　　(1)不要濫用抗菌藥物：造成濫用的主要原因是對這類藥物的防治效果寄予過高的期望，而對其潛在的危害性認識不夠�？咕�藥物僅對細菌感染有效而對病毒性感染無效。

　　(2)要對癥選擇抗菌藥物

　　①要掌握不同抗菌藥物的抗菌譜，使所選藥物的抗菌譜與所感染的微生物相對應(yīng)。

　　青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭陽性桿菌。鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，臨床應(yīng)用首選青霉素。不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢菌素而不宜用慶大霉素。因鏈球菌對氨基糖苷類抗菌藥物常不敏感，因而無效。

　　頭孢菌素為廣譜抗菌藥物。對陰性桿菌的作用三代頭孢菌素明顯超過二代與一代頭孢菌素;但對金黃色葡萄球菌，則一代頭孢菌素作用最強;二代頭孢菌素次之;三代頭孢菌素較弱。因此，金黃色葡萄球菌感染不應(yīng)首先用三代頭孢菌素，應(yīng)選用一代的頭孢噻吩或頭孢唑啉。

　�、诟鶕�(jù)致病菌的敏感度選擇抗菌藥物。致病菌對抗菌藥物的敏感度不是固定不變的，各種致病菌對不同抗菌藥的敏感性不同，相同菌種不同菌株對同一種抗菌藥物韻敏感性也有差異。抗菌藥物的廣泛使用，使細菌耐藥性逐年有所增加。因此借助正確的藥敏結(jié)果，可以正確選用抗菌藥物，增加臨床感染治療成功率。

　�、鄹鶕�(jù)感染疾病的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗菌藥物。

　　如早期金黃色葡萄球菌敗血癥，頭孢噻吩與頭孢唑啉都有效，但病程較長并已引起深部感染的金黃色葡萄球菌敗血癥，頭孢唑啉的抗感染療效明顯優(yōu)于頭孢噻吩。

　　酰脲類青霉素對鏈球菌屬、銅綠假單胞菌.引起的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等有較好的療效。

　�、芨鶕�(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點選擇抗菌藥物。

　　(3)合理聯(lián)用抗菌藥物：臨床沒有明確指征不宜聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。不合理的聯(lián)用不僅不能增加療效，反而降低療效、增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性的機會。

　　以下5種情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的參考指征：混合感染;嚴重感染;感染部位為一般抗菌藥物不易透入者;抑制水解酶的菌種感染;為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長期使用抗菌者，而該類細菌極易產(chǎn)生抗藥性，如結(jié)核分枝桿菌。常見病原菌的聯(lián)合用藥在病原菌及藥敏情況不明時，可根據(jù)臨床所見判斷可能的病原菌，并憑經(jīng)驗選用抗菌藥物進行治療，待藥敏試驗有結(jié)果后，再根據(jù)藥敏試驗選用抗菌藥物。

　　(4)重視抗菌藥物的配伍禁忌

　�、偾嗝顾嘏c慶大霉素聯(lián)用時，如在體外混合，青霉素的β內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此凡是氨基糖苷類與β內(nèi)酰胺類聯(lián)用時，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。

　�、谇嗝顾仡愑鰸窈髸�加速分解，應(yīng)在用前溶解配制。

　　頭孢菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩(wěn)定性較差且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會加速分解。應(yīng)嚴禁與酸性藥物(如維生素c、氨基酸等)或堿性藥物(如氨茶堿、碳酸氫鈉等)配伍。

　�、矍嗝顾仡惻c頭孢菌素類最好采用注射用水或0.9%氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主藥分解增快而導致療效降低。

　　紅霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖注射液中，兩性霉素B不能溶在生理鹽水中。

　�、芮嗝顾仡惖臍⒕�療效主要取決于血藥濃度的高低，短時間內(nèi)達到較高的血藥濃度對治療有利。若采用靜脈給藥時宜將一次劑量的藥物溶于100ml液體中，于0.5～1h內(nèi)滴完。這樣不但使之在短時間內(nèi)達到較高血藥濃度，而且可減慢藥物的分解和減少致敏物質(zhì)的產(chǎn)生。

　�、菽承┛咕�藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加。不同種類抗菌藥物聯(lián)用也可致某些毒性增加。此外，抗菌藥物與輸液的配伍也可影響抗菌藥物的療效。兩種以上氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用常導致耳毒性和腎毒性增強，神經(jīng)肌肉阻滯。如氨基糖苷類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強;其與強效利尿藥聯(lián)用，可使耳毒性增強。

　　(5)確定最佳給藥方案：掌握影響抗菌藥物療效的各種因素。成功的抗菌藥物治療，不僅取決于對抗菌譜的了解，而且還取決于抗菌藥物在感染部位應(yīng)該能夠達到的抑菌或殺菌濃度。

　　如果劑量太小，給藥時間間隔過長，療程太短，給藥途徑不當，均可造成抗菌藥物治療的失敗。例如：①中效磺胺，應(yīng)照其血漿半衰期1d給藥2次，過少不能維持其作用。而繁殖期殺菌藥物(如青霉素、頭孢菌素)，則要求快速進入體內(nèi)，在短期內(nèi)達到較高血藥濃度，以發(fā)揮殺菌作用;②膽囊炎患者采用氨芐西林口服，雖可吸收，但在囊壁和膽汁中濃度很低，改為靜注其濃度可隨用量增加而增高;③腦膜炎患者須用易透過血一腦屏障的藥物以使其在腦組織中達到有效的藥物濃度。

　　關(guān)于抗菌藥物的給藥時間和給藥次數(shù)，許多專家提出有別于傳統(tǒng)的方式方法，如青霉素血漿半衰期為O·65～0·7h，用藥后3～4h約90%已排泄，6h血藥濃度已低于最小抑菌濃度(MIc)，因此有專家強調(diào)，青霉素給藥時間應(yīng)該是間歇性的，將ld 1次注射改為3～4次給予。病原菌產(chǎn)生耐藥性使藥物失效一直是抗菌治療中的大問題。有目的地選擇抗菌藥，避免頻繁更換或中斷，使血藥濃度保證達到MIC水平及減少外用等，都是避免耐藥菌產(chǎn)生的重要方法。

　　(二)糖皮質(zhì)激素類

　　1.濫用的危害

　　糖皮質(zhì)激素有許多副作用，盲目濫用危害很大。該藥常見的副作用和并發(fā)癥有醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥、撤藥癥候群、疾病反跳等。

　　在大劑量使用糖皮質(zhì)激素進行治療時，突然停藥患者會產(chǎn)生疲乏無力、發(fā)熱、惡心、肌痛等癥狀;糖皮質(zhì)激素類藥物的使用不當還會引起消化性潰瘍或使原有潰瘍病復發(fā)或惡化;影響兒童生長和骨骼成熟;引起骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折和無菌性骨壞死;還可以引起白細胞計數(shù)增高、淋巴細胞減少和骨髓脂肪浸潤等。

　　2.用藥原則

　　(1)因人( 病 ) 而異：應(yīng)根據(jù)患者身體和疾病情況，并充分考慮腎上腺皮質(zhì)分泌的晝夜節(jié)律

　　性，確定適宜的給藥方法和療程。糖皮質(zhì)激素的療程和用法可分為以下幾種。

　�、俅髣┝客粨舣煼ǎ河糜趪乐刂卸拘愿腥炯案鞣N休克。目前臨床多用甲潑尼龍。

　　②一般劑量長期療法：用于結(jié)締組織病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、中心性視網(wǎng)膜炎、各種惡性淋巴瘤、淋巴細胞性白血病等。一般用潑尼松或相應(yīng)劑量的其他皮質(zhì)激素制劑，產(chǎn)生臨床療效后，逐漸減量至最小維持量，持續(xù)數(shù)月。

　�、坌�劑量替代療效：用于垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質(zhì)次全切術(shù)后。

　�、芨羧寨煼ǎ浩べ|(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，每日上午7～10時為分泌高潮，隨后逐漸下降，午夜12時為低潮。據(jù)此，長期療法中對某些慢性病可采用隔日1次給藥法，將l日或2日的總藥量在隔日早晨一次給予。隔日服藥以用潑尼松、潑尼松龍等中效制劑較好。

　　(2)妊娠期用藥：糖皮質(zhì)激素可透過胎盤屏障，使用藥理劑量的糖皮質(zhì)激素可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率。妊娠時曾接受一定劑量的糖皮質(zhì)激素者，所產(chǎn)的嬰兒需注意觀察是否出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)。

　　(3)哺乳期用藥：生理劑量或低藥理劑量對嬰兒一般無不良影響。但是，如乳母接受大劑量的糖皮質(zhì)激素，則不應(yīng)哺乳。

　　(4)小兒用藥：激素可抑制患兒的生長和發(fā)育，如確有必要長期使用，應(yīng)采用短效(如可的松)或中效制劑(如潑尼松)，避免使用長效制劑(如地塞米松)�？诜�中效制劑隔日療法可減輕對生長的抑制作用。長程使用糖皮質(zhì)激素必須密切觀察，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞 死、青光眼、白內(nèi)障的危險性都增加。

　　(5)老年用藥：老年患者用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生高血壓。老年患者尤其是絕經(jīng)期后的女性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生骨質(zhì)疏松。

　　3.合理使用

　　(1)要有明確的指征和治療目的，做到能不用就不用，能少用就少用，能短期使用就不長期使用。

　　(2)一般應(yīng)以小劑量來控制或緩解其主要癥狀，當收到臨床治療效果時，就逐漸減量至停用。切不可大量長期應(yīng)用，也不可驟然停藥，以防腎上腺危象的發(fā)生。

　　(3)給予生理劑量的腎上腺皮質(zhì)激素可使非腎上腺皮質(zhì)功能減退患者易發(fā)生感染，在激素作用下，原來已被控制的感染可活動起來，最常見者為結(jié)核感染復發(fā)。但另一方面，可提高腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者對感染的抵抗力，在某些感染時應(yīng)用激素可減輕組織的破壞、減少滲出、減輕感染中毒癥狀。

　　(4)在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用期間應(yīng)注意有無高血壓、糖尿病、潰瘍病、低血鉀、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死和細菌感染等情況發(fā)生。如有則應(yīng)給予相應(yīng)的處理并停藥。

　　(5)下列情況應(yīng)慎用：心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情緒不穩(wěn)定和有精神病傾向、全身性真菌感染、青光眼、白內(nèi)障、肝功能損害、眼單純性皰疹、高脂蛋白血癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥(此時糖皮質(zhì)激素作用增強)、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松、胃潰瘍、胃炎或食管炎、腎功能損害或結(jié)石、結(jié)核病等。

　　(6)以下情況不宜用糖皮質(zhì)激素：嚴重的精神病史，活動性胃、十二指腸潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)后，較重的骨質(zhì)疏松，明顯的糖尿病，嚴重的高血壓，未能用抗菌藥物控制的病毒、細菌、真菌感染。

　　(7)長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)定期檢查以下項目：血糖、尿糖或糖耐量試驗，尤其是有糖尿病或糖尿病傾向者;小兒應(yīng)定期監(jiān)測生長和發(fā)育情況;眼科檢查，注意白內(nèi)障、青光眼或眼部感染的發(fā)生;血清電解質(zhì)和大便隱血;高血壓和骨質(zhì)疏松的檢查，老年人尤應(yīng)注意。