第六節(jié) 骨質(zhì)疏松癥

　　二、骨質(zhì)疏松的概述

　　骨質(zhì)疏松癥系骨代謝障礙的一種全身性骨骼疾病，依據(jù)病因可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。其中原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥為自然衰老過程中人體組織器官系統(tǒng)退行性改變在骨骼系統(tǒng)出現(xiàn)的癥狀，包括婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和老年性骨質(zhì)疏松癥。前者主要與絕經(jīng)后雌激素不足有關;后者主要與增齡衰老有關。兩類骨質(zhì)疏松的主要特點見表5—17。

　　表5—17 婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松與老年性骨質(zhì)疏松癥的主要特點

　　內(nèi)容 婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 老年性骨質(zhì)疏松癥

　　年齡 50~70歲 70歲以上

　　男女比例 I：6 1：2

　　骨量丟失 主要為松質(zhì)骨 松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨

　　骨丟失率 早期加速 較緩慢

　　骨折 椎體為主 椎體、股骨上端

　　甲狀旁腺激素(PTH) 正�；蛏缘� 增加

　　1α，25一雙羥骨化醇 繼發(fā)性減少 原發(fā)性減少

　　骨礦化不良 基本沒有 常伴有

　　繼發(fā)性骨質(zhì)疏松是由于疾病或藥物損害骨代謝所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松，如代謝性、內(nèi)分泌、結(jié)締組織疾病、營養(yǎng)因素(維生素C、D缺乏，鈣、蛋白質(zhì)缺乏，微量元素缺乏)、藥物因素(腎上腺皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥如甲氨蝶呤等、抗凝血藥如肝素等、抗癲癇藥如苯妥英鈉等、抗驚厥藥、免疫抑制劑、性腺功能抑制劑)引起的骨質(zhì)疏松。

　　誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥的病因大致有：① 膳食結(jié)構(gòu)不合理，飲食中長期缺少鈣、磷或維生素D ;② 婦女在停經(jīng)或切除卵巢后，體內(nèi)能保持骨質(zhì)強度的一種激素 —雌激素的分泌減弱;③妊娠及哺乳期婦女會大量流失鈣;④活動量小，戶外運動少;⑤大量和長期的飲酒、喝咖啡、吸煙;⑥長期服用藥物。

　　三、骨質(zhì)疏松癥的主要癥狀

　　1.胸、背、腰、膝等部位疼痛，四肢無力。

　　2.身體姿勢出現(xiàn)圓背或凹圓背，身高縮短或駝背，易出現(xiàn)椎體變形，椎體縮短，身體縮短3～4cm。

　　3.下肢肌肉痙攣，指(趾)甲變軟、變脆和易裂。

　　4.骨密度檢查可能低于同性別骨峰均值;早期雌、雄激素水平可能低于同性別均值。

　　5.易發(fā)生病理性骨折。其特點為：①外傷史不明顯;②骨折發(fā)生的部位相對比較固定;③胸腰椎壓縮性骨折，如發(fā)生于胸10、胸11可以無明顯癥狀，患者不感覺疼痛，但如發(fā)生在胸12、腰椎1～3，因為是脊柱活動較多的部位，可出現(xiàn)疼痛。

　　四、骨質(zhì)疏松癥的治療

　　骨質(zhì)疏松癥的治療一般多采用聯(lián)合用藥的方案，其藥物包括：①促進骨礦化劑，鈣制劑、維生素D，②骨吸收抑制劑，雙膦酸鹽、雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素;③骨形成刺激劑，甲狀旁腺、氟制劑。

　　1.老年性骨質(zhì)疏松癥 可選擇鈣制劑、維生素D和一種骨吸收抑制劑(雙膦酸鹽尤其是阿倫膦酸鈉)的“三聯(lián)藥物”治療，為目前較為公認的治療方案。

　　2.婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 在基礎治療即鈣制劑+維生素D的基礎上，聯(lián)合雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療，又稱激素替代治療，其理論基礎如下。

　�、� 無論男性、女性，性激素均明顯影響終身的骨健康，婦女絕經(jīng)期雌激素分泌減少，是隨后骨密度丟失的重要原因。

　�、� HRT治療可有下列益處：①減輕絕經(jīng)期婦女血管運動失常的癥狀和泌尿生殖器的萎縮;②減少脊柱和髖關節(jié)發(fā)生骨折的危險性;③維持絕經(jīng)期婦女脊椎骨密度;④提高絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量，減輕疼痛和緩解癥狀;⑤使尿失禁、牙齒脫落、體重增加和腹部肥胖明顯減輕。

　�、� HRT聯(lián)合應用孕激素可預防子宮內(nèi)膜癌，但不宜應用HRT預防心臟病。

　�、� 雌激素受體調(diào)節(jié)劑是一類人工合成的非激素制劑，其代表藥雷洛昔芬可增加皮質(zhì)骨和網(wǎng)狀骨的骨骼礦密度及骨強度，降低發(fā)生骨折的危險性。

　　此外，降鈣素可用于婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的治療，推薦鮭魚降鈣素，或依降鈣素。

　　3.原發(fā)或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 原發(fā)性骨質(zhì)疏松常發(fā)生于女性絕經(jīng)期之后和男性生命后期。而繼發(fā)性骨質(zhì)疏松具有特定的原因，尤其應注意原發(fā)性甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、多發(fā)性骨髓瘤、腎小管酸中毒等疾病的治療。對高尿鈣繼發(fā)性甲狀腺亢進，可應用氫氯噻嗪一日 12.5～25mg治療，明顯減輕尿鈣的丟失。對骨質(zhì)疏松尚可選擇雙膦酸鹽或降鈣素，降鈣素有止痛作用，可用于骨折或骨骼畸形所引起的慢性疼痛。目前，美國FDA已批準重組甲狀旁腺激素(HPTH)用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

　　4、腎上腺皮質(zhì)激素所致的骨質(zhì)疏松 在治療上可應用雙膦酸鹽，如氯曲膦酸鈉、丙氨膦酸二鈉(帕米膦酸鈉)、阿倫膦酸鈉等。一旦發(fā)生骨丟失，惟有抗骨吸收藥能明顯增加骨密度，減少骨折危險性。而補鈣和口服維生素D，僅可減少骨丟失量，不能增加骨量。

　　5、抗癲癇藥所致的骨質(zhì)疏松 原發(fā)性骨質(zhì)疏松曾經(jīng)有多年應用抗癲癇藥史者，表現(xiàn)為骨質(zhì) 疏松和骨軟化的混合型。治療時需長期口服維生素D，推薦每日攝取維生素D400-800IU，有時最高可達4000IU，才能恢復血清25-羥骨化醇的水平。