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第二十一章 利尿藥

　　第一節(jié) 袢利尿藥

　　一、藥理作用

　　(一)強大的利尿作用 抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對氯化鈉的再吸收，降低腎的稀釋功能及濃縮功能，而發(fā)揮強大利尿作用，排出大最低滲尿。在水與電解質(zhì)平衡保持正常水平時，持續(xù)給予大劑量呋塞米可使成人排尿大量增加。

　　(二)增加腎血流量和前列腺素E的含量，此對急性腎功能衰竭時的腎功能有保護作用。

　　(二)增加Ca2+、Mg2+的排泄。

　　二、不良反應(yīng)

　　(一)水與電解質(zhì)紊亂 表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥，長期應(yīng)用可出現(xiàn)低血鎂。低血鉀癥嚴重時，可引起骨骼肌及腎小管的器質(zhì)性損傷及肝昏迷，增加強心苷對心臟的毒性。

　　(二)高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥 尿酸的重吸收增加、分泌減少，導致高尿酸血癥。

　　(三)耳毒性 呈劑量依賴性，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾。

　　第二節(jié) 噻嗪類及類噻嗪類

　　(一)藥理作用 以氫氯噻嗪為代表：

　　1.利尿作用 抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)部(遠曲小管開始部位)NaCl的再吸收，產(chǎn)生中等效能的利尿作用。

　　2.抗尿崩癥作用 明顯減少尿崩癥患者的尿量，主要用于腎性尿崩癥及加壓素治療無效的垂體性尿崩癥。

　　3.降血壓作用 它是重要的抗高血壓藥物。

　　(二)不良反應(yīng)

　　1.電解質(zhì)紊亂 產(chǎn)生低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。

　　2.潴留現(xiàn)象 如高尿酸血癥、高鈣血癥。

　　3.代謝性變化 致高血糖、高血脂癥，腎素、醛固酮過度分泌。

　　4.高敏反應(yīng) 引起發(fā)熱、皮疹、過敏反應(yīng)。

　　5.其他 可增高血尿素氮，加重腎功能不良。

　　第三節(jié) 保鉀利尿藥

　　螺內(nèi)酯(安體舒能)的藥理作用及不良反應(yīng)

　　醛固酮的主要生理作用是促進腎遠曲小管對鈉的重吸收，并排出鉀離子和氫離子。

　　(一)藥理作用 與醛固酮競爭醛固酮受體而發(fā)揮抗醛固酮作用，抑制Na+—K+交換，減少Na+的再吸收和K+的分泌，表現(xiàn)為排Na+留K+作用。螺內(nèi)酯的利尿作用不強，其利尿作用起效慢而維持時間久，并與體內(nèi)醛固酮的水平有關(guān)。常與中效或高效利尿藥合用，以增強利尿效果，減少K+的排出。

　　(二)不良反應(yīng) 久用可引起高血鉀，尤其當腎功能不良時�？梢�起男子乳房女性化和性功能障礙，致婦女多毛癥等。

　　第四節(jié) 碳酸酐酶抑制藥

　　一、作用與作用機制

　　乙酰唑胺通過抑制碳酸酐酶的活性而抑制HC03-，的重吸收，治療量時乙酰唑胺抑制近曲小管約85%的HC03-的重吸收。由于Na+在近曲小管可與HC03-結(jié)合

　　排出，近曲小管Na+重吸收會減少，水的重吸收減少。但集合管Na+重吸收會大大增加，使K+的分泌相應(yīng)增多(Na+- K+交換增多)。因而碳酸酐酶抑制藥主要造成尿中HC03-、K+和水的排出增多。由于碳酸酐酶還參與集合管酸的分泌，因此集合管也是這類藥物利尿的另一個次要部位。乙酰唑胺還抑制腎臟以外部位碳酸酐酶依賴的HC03-的轉(zhuǎn)運。

　　二、臨床應(yīng)用

　　1.治療青光眼

　　2.急性高山病

　　3.堿化尿液

　　4.糾正代謝性酸中毒

　　第五節(jié) 滲透性利尿藥

　　甘露醇的藥理作用及臨床應(yīng)用

　　(一)藥理作用

　　1.脫水作用 靜脈注射后，它不易從毛細血管滲入組織，故可迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用。

　　2.利尿作用 靜脈注射后，能迅速增加尿量和Na+、K+的排出，2～3小時后利尿作用達峰值。

　　(二)臨床應(yīng)用

　　1.腦水腫和背光眼 該藥不易進入腦組織或眼前房等有屏障的特殊組織，靜脈滴入高滲甘露醇溶液后，這些組織特別容易脫水。為多種原因(如腦瘤、顱腦外傷、缺氧等)引起的腦水腫的首選藥。短期用于急性青光眼或術(shù)前使用以降低眼內(nèi)壓。

　　2.預(yù)防急性腎功能衰竭 能在腎小管液中發(fā)生滲透效應(yīng)，阻止水分再吸收，維持足夠的尿流量，使腎小管內(nèi)有害物質(zhì)稀釋，從而保護腎小管，使其免于壞死。

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