四、抗微生物藥的合理應(yīng)用

　　(一)明確病因，針對性用藥

　　1.經(jīng)驗治療：

　　成人化膿性腦膜炎——青霉素、磺胺嘧啶;

　　泌尿道感染——氟喹諾酮類、頭孢菌素類。

　　2.參考藥敏試驗結(jié)果——適當(dāng)調(diào)整。

　　(二)依據(jù)PK/PD(藥動學(xué)和藥效學(xué)結(jié)合模型)原理指導(dǎo)臨床用藥

　　1.時間依賴性抗生素——細水長流TANG：

　　即藥物的殺菌活性與藥物濃度維持在MIC以上時間的長短有關(guān)，而藥物濃度繼續(xù)增高時，其殺菌活性和速率并無明顯改變。

　　用藥方法：小劑量均勻分次給藥，甚至持續(xù)給藥。

　　2.濃度依賴性抗菌藥物——一頓管夠TANG：

　　殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關(guān)系不密切，即藥物濃度越高，殺菌作用越強。

　　具有首劑效應(yīng)，在最小中毒劑量范圍內(nèi)通過提高藥物的給藥劑量提高臨床療效。

　　用藥方法：每天給藥一次。

　　(三)根據(jù)患者的生理病理情況合理用藥

　　1.新生兒：因肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不全，腎臟排泄能力差——毒性大者盡量避免使用。

　　①主要經(jīng)肝代謝的：氯霉素、磺胺類。

　�、谥饕�自腎排泄的：氨基糖苷類、萬古霉素、多黏菌素類、四環(huán)素類。

　　③對兒童生長發(fā)育有影響的：四環(huán)素、氟喹諾酮類。

　　主要通過腎排泄的抗菌藥A.氨基糖苷類

　　B.萬古霉素

　　C.磺胺類

　　D.四環(huán)素類

　　【口訣TANG】

　　腎臟排泄近四萬，

　　撒尿變黃氨糖苷。

　　對兒童生長發(fā)育有影響的抗菌藥四環(huán)素類、喹諾酮類

　　【口訣TANG】

　　四環(huán)素，喹諾酮，

　　隨便應(yīng)用害兒童。

　　2.妊娠期：可用β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類。

　　3.老年人：避免氨基糖苷類。

　　4.腎功能減退時：避免四環(huán)素類、磺胺類、頭孢噻啶、氨基糖苷類、羧芐西林、多黏菌素類、萬古霉素等。

　　5.肝功能不全患者：考慮肝毒性反應(yīng)的可能性。

　　(四)嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用——禁止抗生素濫用!

　　隨便進行預(yù)防性抗菌藥物治療，并不能減少感染的發(fā)生，有時反有促進耐藥菌株生長和導(dǎo)致二重感染的危險，甚至掩蓋癥狀和延誤診斷及治療的時機。

　　預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證：

　　①嚴(yán)重創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹內(nèi)空腔臟器破裂、有嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷等;

　�、诖竺娣e燒傷;

　�、劢Y(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備;

　�、芗卑Y手術(shù)患者的身體其他部位有化膿性感染;

　　⑤營養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物等的患者需作手術(shù)時;

　�、奕嗽煳锪糁檬中g(shù);

　�、哂行呐K瓣膜病或已植有人工心臟瓣膜者，需作手術(shù)時。

　　【正確】應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中給抗菌藥物各一次，術(shù)后繼續(xù)用1～2日。

　　【錯誤】僅術(shù)后才應(yīng)用——效果較差。

　　【小結(jié)】要么不用，用就徹底用足!

　　(五)防止濫用抗菌藥物

　　1.病毒性感染

　　上呼吸道感染——主要為病毒性感染——抗菌藥無效。

　　即便有細菌感染，也多為自限型的，如急性中耳炎自愈率90%以上;而急性鼻竇炎自愈率70%。

　　2.發(fā)熱原因不明者——不宜用——以免臨床癥狀不典型(如：熱型)和病原菌不易被檢出，延誤診斷和治療。

　　3.一些腹瀉、腸炎者

　　腹部受涼引起腸蠕動加快，對乳制品、魚蝦等食物過敏引起的變態(tài)反應(yīng);胰腺外分泌功能不足，甚至胰腺癌等都會引起腹瀉——沒有細菌感染——不應(yīng)選用抗菌藥。

　　4.皮膚和黏膜

　　盡量不在皮膚和黏膜局部應(yīng)用抗菌藥，尤其青霉素等應(yīng)禁用，頭孢菌素應(yīng)慎用。

　　Q：為什么?

　　A：局部用藥易使細菌產(chǎn)生耐藥性和過敏反應(yīng)。

　　新霉素、磺胺醋酰鈉、桿菌肽、莫匹羅星——專供皮膚和黏膜局部應(yīng)用——確需局部用藥才可選用。

　　(六)防止聯(lián)合用藥的濫用

　　1.嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的指征

　�、俨∫蛭疵鞫�又危及生命的嚴(yán)重感染;

　　②混合感染;

　�、蹨p緩耐藥性的產(chǎn)生;

　　④降低毒副作用;

　�、菝庖吖δ艿拖�。

　　2.嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥的藥物間相互作用

　　用藥越多——不良反應(yīng)可能性越大。

　　不合理的聯(lián)用——拮抗作用。

　　【實戰(zhàn)演習(xí)】

　　[1—3]

　　A.青霉素

　　B.鏈霉素

　　C.紅霉素

　　D.磺胺嘧啶

　　E.甲氧芐啶

　　1.能夠抑制細菌細胞壁合成的藥物是

　　【正確答案】A

　　2.能夠阻礙細菌二氫葉酸合成酶的藥物是

　　【正確答案】D

　　3.能夠阻礙細菌二氫葉酸還原酶的藥物是

　　【正確答案】E

　　[1—3]

　　A.磺胺嘧啶

　　B.氧氟沙星

　　C.利福平

　　D.兩性霉素

　　E.紅霉素

　　1.與敏感菌核蛋白體結(jié)合阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移

　　【正確答案】E

　　2.抑制細菌依賴于DNA的RNA聚合酶，阻礙mRNA合成

　　【正確答案】C

　　3.可與對氨苯甲酸競爭二氫葉酸合成酶，阻礙葉酸合成

　　【正確答案】A

　　[1—2]

　　A.慶大霉素

　　B.青霉素

　　C.磺胺甲噁唑

　　D.林可霉素

　　E.氧氟沙星

　　1.抑制DNA回旋酶

　　【正確答案】E

　　2.抑制胞壁粘肽合成酶

　　【正確答案】B

　　多項選擇題

　　喹諾酮類藥物的抗菌機制主要是抑制細菌

　　A.DNA回旋酶

　　B.DNA聚合酶

　　C.RNA聚合酶

　　D.轉(zhuǎn)肽酶

　　E.拓撲異構(gòu)酶Ⅳ

　　【正確答案】AE

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