第三十章利尿藥及脫水藥

　　重點內(nèi)容：

　　1.利尿藥

　　(1)利尿藥的作用部位與分類

　　(2)呋塞米、氫氯噻嗪的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)

　　(3)氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯、乙酰唑胺利尿作用特點及臨床應(yīng)用

　　2.脫水藥

　　甘露醇的藥理作用及臨床應(yīng)用

　　第一節(jié)利尿藥

　　利尿藥是一類直接作用于腎臟，影響尿的生成過程，促進電解質(zhì)和水的排出，增加尿量，消除水腫的藥物。

　　一、利尿藥作用的生理學基礎(chǔ)

　　腎臟:由腎單位組成

　　(一)腎小球濾過：血液流經(jīng)腎小球時，低分子物質(zhì)和水經(jīng)腎小球濾過，形成原尿，原尿中99%的水和鈉在腎小管被重吸收，僅1%左右成為終尿，被排出體外。

　　(二)腎小管和集合管的重吸收和分泌

　　1.近曲小管

　　原尿中60%-70%的Na+在近曲小管重吸收。

　　機制：

　　二氧化碳和水→碳酸酐酶催化→碳酸→水解→H+。通過管腔側(cè)Na+-H+交換、基膜側(cè)Na+，K+-ATP酶(Na+泵)轉(zhuǎn)運。

　　碳酸酐酶抑制藥：減少H+生成而利尿，但較弱。

　　2.髓袢升支粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部

　　原尿中約1/3的Na+在此段被重吸收。

　　機制：氯化鈉的重吸收，依賴于管腔膜上的Na+-K+-2C1-同向轉(zhuǎn)運機制，將管腔內(nèi)的Na+、K+和2Cl-同向轉(zhuǎn)運至細胞內(nèi)，Na+再吸收入血，K+返回管腔內(nèi)。

　　此過程無水的重吸收，造成尿液稀釋，腎髓質(zhì)高滲的現(xiàn)象。

　　當?shù)蜐B尿流經(jīng)高滲髓質(zhì)中的集合管時，在抗利尿激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮。

　　袢利尿藥，如呋塞米等：抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運機制，產(chǎn)生強效利尿作用。

　　3.遠曲小管和集合管

　　此段有5%～10%的Na+被重吸收。

　　機制：

　　通過Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運機制，將Na+、Cl-同向轉(zhuǎn)運至細胞內(nèi)，轉(zhuǎn)運速率較粗段為慢。

　　存在H+-Na+交換、K+-Na+交換。

　　醛固酮促進的Na+重吸收和K+的分泌。

　　噻嗪類：抑制Na+-C1-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，發(fā)揮利尿作用。

　　二、利尿藥的分類

　　1.強效利尿藥

　　主要作用于腎小管髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，干擾Na+-K+-2C1-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，利尿作用強大，也稱袢利尿藥，如呋塞米、依他尼酸、利尿酸及布美他尼等。

　　2.中效利尿藥

　　主要作用于遠曲小管近端的Na+-C1-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，利尿作用中等，如噻嗪類、氯噻酮等。

　　3.低效利尿藥

　　主要作用于遠曲小管遠端和集合管，利尿作用弱于上述兩類。主要有鈉通道阻滯藥，如氨苯喋啶、阿米洛利，醛固酮受體抑制藥，螺內(nèi)酯。

　　作用于近曲小管，碳酸酐酶抑制藥，乙酰唑胺等。

　　[藥理作用]

　　1.利尿

　　髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運子

　　↓稀釋與濃縮強效速效暫短

　　排：Cl->Na+>K+,Mg2+，Ca2+

　　2.直接擴張小動脈，減輕心臟負荷，減低腎血管阻力，增加腎血流量。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1.嚴重水腫

　　2.急性肺水腫和腦水腫

　　• 靜脈注射→迅速擴張血管、利尿、降低血容量→回心血量減少，減輕心臟負荷→消除左心衰竭引起的急性肺水腫。是急性肺水腫的迅速有效的治療手段之一。

　　• 利尿→血液濃縮，血漿滲透壓增高→降低顱內(nèi)壓→消除腦水腫。對腦水腫合并心衰者尤為適用。

　　3.急慢性腎衰竭

　　增加腎血流量→缺血區(qū)腎血流增加更明顯，對急性腎衰早期的少尿、腎缺血有明顯改善作用;

　　利尿→沖洗腎小管，防止腎小管的萎縮和壞死，不延緩腎衰的進程。

　　大劑量呋塞米可以治療慢性腎衰，增加尿量，其他藥物無效時，仍然能產(chǎn)生作用。用于急性腎衰早期的防治，

　　禁用于無尿的腎衰患者。

　　4.加速某些毒物的排泄

　　5.高鈣血癥：抑制Ca2+的重吸收，降低血鈣。

　　【不良反應(yīng)】

　　1.水和電解質(zhì)紊亂

　　2.耳毒性:依他尼酸最易引起，布美他尼最小

　　3.高尿酸血癥

　　4.其他

　　本類藥物還有依他尼酸(利尿酸)、布美他尼(丁氧苯酸)，其作用機制、用途、不良反應(yīng)、禁忌等與呋塞米相似

　　(二)中效利尿藥

　　噻嗪類

　　噻嗪類，有相似的基本結(jié)構(gòu)，差別在部分取代基上。

　　利尿作用基本相似，作用強度、起效速度和維持時間不同。包括：

　　●氫氯噻嗪，是本類藥物的典型代表。

　　●氯噻嗪

　　●芐氟噻嗪

　　●環(huán)戊噻嗪

　　●氯噻酮(氯酞酮)

　　●吲達帕胺等。