第十一章　抗真菌藥

　　重點內(nèi)容：

　　1. 抗深部真菌感染藥

　　兩性霉素B、氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑、伊鹽康唑的抗菌作用及臨床應(yīng)用

　　2. 抗淺表真菌感染藥

　　特比萘芬、咪康唑、克霉唑抗菌作用及臨床應(yīng)用

　　第一節(jié) 抗深部真菌感染藥

　　兩性霉素B

　　【體內(nèi)過程】

　　口服、肌注均不易吸收，而且肌注刺激性大，故必須靜脈滴注。

　　【抗菌作用】

　　廣譜抗真菌藥：對新型隱球菌、白色念珠菌、皮炎芽生菌、組織胞漿菌等有強大的抑制作用，高濃度呈殺菌作用。

　　【機制】

　　選擇性地與真菌細(xì)胞膜的麥角固醇相結(jié)合，在膜上形成微孔，從而增加膜的通透性，引起菌體細(xì)胞內(nèi)容物(氨基酸、核苷酸、電解質(zhì)等)外漏，導(dǎo)致真菌死亡。

　　兩性霉素?fù)p傷細(xì)胞膜，使其他藥物易進(jìn)入真菌細(xì)胞內(nèi)，與其他抗真菌藥合用，可出現(xiàn)協(xié)同作用

　　細(xì)菌胞漿膜內(nèi)不含固醇類物質(zhì)，對細(xì)菌、立克次體、病毒等無作用。

　　【臨床應(yīng)用】

　　治療全身性深部真菌感染首選藥。

　　氟胞嘧啶:　抗深部真菌藥。

　　咪唑類(imidizoles)：克霉唑、咪康唑、益康唑、酮康唑、布康唑和硫康唑等，主要作為局部用藥，酮康唑為第一個可口服的抗真菌藥，但存在許多缺點。

　　三唑類(triazales)：在咪唑環(huán)引入一個氮原子，即為三唑類，如氟康唑和伊曲康唑，可口服治療全身真菌病。

　　均為廣譜抗真菌藥，對深部和淺部真菌均有效，對念珠菌屬、著色真菌屬、球孢子菌屬、組織胞漿菌屬、孢子絲菌屬、新型隱球菌均有抗菌活性，但對毛霉菌無效。

　　機制：選擇性抑制真菌細(xì)胞色素P450依賴性的14-α脫甲基酶，使14-α甲基固醇蓄積，細(xì)胞麥角固醇不能合成，細(xì)胞膜通透性改變，引起細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)丟失，導(dǎo)致真菌死亡。

　　三唑類對真菌的細(xì)胞色素P450更具有特異結(jié)合力，對固醇合成的影響較咪唑類小。

　　本類藥物在肝內(nèi)代謝，主要經(jīng)膽汁排出。

　　主要不良反應(yīng)：貧血、胃腸道反應(yīng)、皮疹等。

　　酮康唑(ketoconazole)，1981年用于臨床的口服廣譜抗真菌藥。

　　特點：對念珠菌、淺表癬菌有強大的抗菌力，對多種淺表真菌病的療效相當(dāng)于或優(yōu)于灰黃霉素、兩性霉素B、咪康唑。

　　臨床：口服治療多種淺部真菌病，也用于全身性真菌病，伊曲康唑取代。

　　氟康唑(fluconazole)，新型三唑類抗真菌藥。

　　真菌性腦膜炎患者的腦脊液中藥物濃度可達(dá)血中濃度的80%。

　　抗菌譜與酮康唑相似：體外抗真菌作用，不及酮康唑;體內(nèi)抗真菌作用，比酮康唑強10～20倍

　　臨床：用于治療深部真菌病，如隱球菌腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺及尿路感染，治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)、尿路感染較為理想的藥物。

　　伊曲康唑(intraconazole)，新的三唑類廣譜抗真菌藥。

　　抗菌譜相似于酮康唑，但作用較強。

　　對暗色孢子科真菌、孢子絲菌、不危及生命的芽生菌、組織胞漿菌屬，首選藥物。

　　第二節(jié) 抗淺表真菌感染藥

　　特比萘芬

　　淺部真菌：對皮膚真菌、曲霉菌、皮炎芽白菌、莢膜組織胞漿菌有殺菌作用，對皮膚癬菌有殺菌作用，對念珠菌有抑制作用。

　　機制：選擇性抑制真菌膜的角鯊烯環(huán)氧化物酶，抑制麥角固醇合成，使真菌死亡。

　　用于皮膚癬菌引起的甲癬、體癬、股癬、手癬、足癬效果好。

　　咪康唑

　　咪康唑(二氯苯咪唑，miconazole)，口服吸收差，不易透過血腦屏障，生物利用度約在25%～30%之間，t1/2約24h。

　　廣譜，對深部真菌、部分淺表真菌具有良好抗菌作用：

　　靜脈給藥：用于治療多種深部真菌感染，用于兩性霉素B無效或不能耐受的病例。

　　局部：治療皮膚黏膜、指(趾)甲真菌感染，其療效優(yōu)于克霉唑、制霉菌素。

　　克霉唑

　　克霉唑(三苯甲咪唑，clotrimazole)，最早用于臨床的廣譜抗真菌藥。

　　●淺表真菌感染：療效與灰黃霉素相似，但對頭癬無效。

　　●深部真菌：作用不及兩性霉素B。

　　局部：治療淺表真菌病、皮膚黏膜的念珠菌感染，如體癬、手足癬、耳道及陰道霉菌病。

　　灰黃霉素

　　外用無效

　　抗淺表真菌藥，對各種皮膚癬菌均有強大的抑制作用。