抗心力衰竭藥合理選擇方案

　　抗心力衰竭藥物選擇：

　　腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥：

　　血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗藥ACE抑制藥可抑制體循環(huán)及局部組織中AngⅠ向AngⅡ的轉(zhuǎn)化，使血液及組織中AngⅡ含量降低，從而減弱了AngⅡ的收縮血管作用，ACE抑制藥還能抑制緩激肽的降解，使血中緩激肽含量增加，緩激肽可促進NO和PGI2生成，發(fā)揮NO和PGI2的擴血管、降低心臟后負(fù)荷作用。

　　ACE抑制藥可減少醛固酮生成 減輕鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷;抑制心肌及血管重構(gòu); 降低全身血管阻力，增加心搏出量，改善心臟的舒張功能，降低腎血管阻力，增加腎血流量;降低交感神經(jīng)活性等。ACE抑制藥對各階段心力衰竭者均有有益作用，既能消除或緩解CHF癥狀、提高運動耐力、改進生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、降低病死率，還可延緩尚未出現(xiàn)癥狀的早期心功能不全者的進展，延緩心力衰竭的發(fā)生。故現(xiàn)已與利尿藥一起作為治療心力衰竭的一線藥物廣泛用于臨床，特別是對舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物地高辛。

　　血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗藥可直接阻斷AngⅡ與其受體的結(jié)合，發(fā)揮拮抗作用。本類藥物對CHF的作用與ACE抑制藥相似，不良反應(yīng)較少，不影響緩激肽代謝，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等，常作為對ACE抑制藥不耐受者的替代品。

　　抗醛固酮藥CHF時血中醛固酮的濃度可明顯增高，大量的醛固酮引起心房、心室、大血管的重構(gòu)，加速心衰惡化。此外，它還可阻止心肌攝取NE，使NE游離濃度增加而誘發(fā)冠狀動脈痙攣和心律失常，增加心衰時室性心律失常和猝死的可能性。

　　臨床研究證明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯(spironolacton)可明顯降低CHF病死率，防止左室肥厚時心肌間質(zhì)纖維化，改善血流動力學(xué)和臨床癥狀。與ACE抑制藥合用則可同時降低AngⅡ及醛固酮水平，既能進一步減少患者的病死率，又能降低室性心律失常的發(fā)生率，效果更佳。

　　利尿藥：

　　利尿藥在心衰的治療中起著重要的作用，目前仍作為一線藥物廣泛用于各種心力衰竭的治療。

　　利尿藥促進Na+、H2O的排泄，減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，改善心功能;降低靜脈壓，消除或緩解靜脈淤血及其所引發(fā)的肺水腫和外周水腫。對CHF伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用。

　　對輕度CHF，單獨應(yīng)用噻嗪類利尿藥多能收到良好療效;對中、重度度CHF或單用噻嗪類療效不佳者，可用袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用;對嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者，噻嗪類藥物常無效，宜靜脈注射呋塞米。留鉀利尿藥作用較弱，多與其它利尿藥如袢利尿藥等合用，能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升高，增強利尿效果及防止失鉀，還可抑制膠原增生和防止纖維化。

　　大劑量利尿藥可減少有效循環(huán)血量，反射性興奮交感神經(jīng)，加重組織器官灌流不足，減少腎血流量，加重肝腎功能障礙，導(dǎo)致心力衰竭惡化。利尿藥引起的電解質(zhì)平衡紊亂是CHF時誘發(fā)心律失常的常見原因之一，特別是與強心苷類和用時更易發(fā)生。應(yīng)注意補充鉀鹽或與留鉀利尿藥合用。

　　β受體阻斷藥：

　　β受體阻斷藥通過阻斷心臟β受體、拮抗過量兒茶酚胺對心臟的毒性作用，改善心肌重構(gòu)，減少腎素釋放，抑制RAAS，上調(diào)心肌β受體恢復(fù)其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)能力，改善β受體對兒茶酚胺的敏感性。此外，β受體阻斷藥具有明顯的抗心肌缺血及抗心律失常作用，后者也是其降低CHF病死率和猝死的重要機制�？ňS地洛兼有阻斷α1受體、抗氧化等作用，表現(xiàn)出較全面的抗交感神經(jīng)作用。心衰時應(yīng)用β受體阻斷藥雖有抑制心肌收縮力，加重心功障礙的可能，但長期應(yīng)用可以改善CHF的癥狀，降低死亡率。目前已被推薦作為治療慢性心力衰竭的常規(guī)用藥。β受體阻斷藥與ACE抑制藥合用療效進一步增加。β受體阻斷藥主要用于擴張型心肌病。對擴張型心肌病及缺血性CHF，長期應(yīng)用可阻止臨床癥狀惡化、改善心功能、降低猝死及心律失常的發(fā)生率。對嚴(yán)重心動過緩、嚴(yán)重左室功能減退、明顯房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及支氣管哮喘者慎用或禁用。

　　強心苷類：

　　強心苷是一類具有強心作用的苷類化合物，作用性質(zhì)相同，側(cè)鏈的不同僅表現(xiàn)在藥代動力學(xué)上的差異。強心苷抑制心肌細(xì)胞膜上的強心苷受體Na+-K+-ATP酶的活性，使細(xì)胞內(nèi)Na+量增加，K+離子減少，通過Na+-Ca2+雙向交換機制，導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，發(fā)揮正性肌力作用。心功能不全時應(yīng)用強心苷后心搏出量增加，反射性地興奮迷走神經(jīng)，增加心肌對迷走神經(jīng)的敏感性，竇房結(jié)、房室結(jié)受到抑制，竇房結(jié)自律性降低、心率減慢，房室傳導(dǎo)減慢。故強心苷過量所引起的心動過緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品對抗。高濃度時，強心苷可過度抑制Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞失鉀，提高自律性，縮短ERP，細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加可引起Ca2+振蕩、早后除極、遲后除極等;中毒劑量下，強心苷也可增強中樞交感活動。故強心苷中毒時可出現(xiàn)各種心律失常，以室性早搏、室性心動過速多見。

　　中毒劑量的強心苷可興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)而引起嘔吐，還可興奮交感神經(jīng)中樞，明顯地增加交感神經(jīng)沖動發(fā)放，而引起快速型心律失常。強心苷的減慢心率和抑制房室傳導(dǎo)作用也與其興奮腦干副交感神經(jīng)中樞有關(guān)。

　　強心苷還能降低CHF患者血漿腎素活性，進而減少血管緊張素Ⅱ及醛固酮含量，對心功不全時過度激活的RAAS產(chǎn)生拮抗作用。強心苷抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，改善心衰者心功能使腎血流量和腎小球濾過率增加，發(fā)揮利尿作用。

　　強心苷現(xiàn)多用于以收縮功能障礙為主，對利尿藥、ACE抑制藥、β受體阻斷藥療效欠佳的CHF患者及心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速者。

　　強心苷最嚴(yán)重、最危險的不良反應(yīng)是心臟反應(yīng)，約有50%的病例發(fā)生各種類型心律失常。最多見和最早見的是室性早搏，也可發(fā)生二聯(lián)律、三聯(lián)律及心動過速，甚至發(fā)生室顫。氯化鉀是治療由強心苷中毒所致的快速性心律失常的有效藥物，對心律失常嚴(yán)重者還應(yīng)使用苯妥英鈉、利多卡因。強心苷因提高迷走神經(jīng)興奮性、高度抑制Na+-K+-ATP酶可引起房室傳導(dǎo)阻滯，此時不宜補K+，可用M受體阻斷藥阿托品治療。胃腸道反應(yīng)是強心苷最常見的早期中毒癥狀，視覺異常通常是強心苷中毒的先兆，可做為停藥的指征。

　　擴血管藥物迅速降低心臟的前、后負(fù)荷可改善急性心力衰竭癥狀，常用的藥物有硝酸甘油、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、硝普鈉、哌唑嗪等。新近研制的擴血管藥物奈西立肽是基因重組技術(shù)制得的內(nèi)源性腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)的人工合成品，該制劑除擴張動、靜脈血管外，尚有利尿作用。競爭性的內(nèi)皮素受體阻斷藥波生坦也已投入臨床使用，對心力衰竭的長期療效尚未得出最后結(jié)論。

　　β受體激動藥及磷酸二酯酶抑制藥等非苷類正性肌力藥因可能增加心衰患者的病死率，故不宜作常規(guī)治療用藥。

　　Ca2+通道拮抗藥主要用于舒張期功能障礙的心力衰竭。

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