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第十單元 抗菌藥物
第一節(jié) 青霉素類抗菌藥物
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
作用機(jī)制——干擾敏感細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽的合成，使細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，菌體腫脹、變形，死亡。
作用靶位：細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)膜上的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)。
PBPs是細(xì)菌細(xì)胞壁合成過程中不可缺少的酶。青霉素類作為PBPs底物的結(jié)構(gòu)類似物，競(jìng)爭(zhēng)性地與酶活性位點(diǎn)結(jié)合，從而抑制PBPs，干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，殺滅細(xì)菌。
青霉素類藥物對(duì)處于繁殖期細(xì)菌作用強(qiáng)，而對(duì)已合成細(xì)胞壁、處于靜止期者作用弱——屬于繁殖期殺菌劑。
主要用于：G+、G-球菌及某些G-桿菌感染。
注意：多數(shù)G-桿菌無效!
有效的是——【前后聯(lián)系】氨基糖苷類。
(二)典型不良反應(yīng)
1.過敏反應(yīng)——嚴(yán)重過敏反應(yīng)在各種藥物中居首位，與劑量無關(guān)。
過敏性休克、血清病型反應(yīng)。
溶血性貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、藥疹、蕁麻疹、接觸性皮炎、哮喘發(fā)作等。
2.吉海反應(yīng)(赫氏反應(yīng))
治療梅毒、鉤端螺旋體病時(shí)，致癥狀(寒戰(zhàn)、咽痛、心率加快)加劇——病原體死亡所致。
3.其他
①大劑量應(yīng)用——腦脊液藥物濃度過高——青霉素腦病(肌肉陣攣、抽搐、昏迷等)。
�、诖罅繎�(yīng)用青霉素類鈉鹽——高鈉血癥——心力衰竭。
③大量應(yīng)用青霉素類鉀鹽——高鉀血癥、鉀中毒反應(yīng)。
�、荛L期、大劑量用藥——菌群失調(diào)，出現(xiàn)二重感染(由念珠菌或耐藥菌引起)。
⑤肌內(nèi)注射區(qū)——周圍神經(jīng)炎。
(三)禁忌證
有青霉素類藥物過敏史，或青霉素皮試陽性者。
(四)藥物相互作用
1.與氨基糖苷類混合后，兩者抗菌活性明顯減弱——兩藥不能置于同一容器內(nèi)給藥。
2.可增強(qiáng)華法林的抗凝作用。
3.丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺類——減少青霉素類的腎小管分泌而延長其血漿半衰期。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(―)用藥前必須詢問過敏史并作皮試
選用250-500U/ml的青霉素溶液皮內(nèi)注射0.05～0.1ml做所有青霉素類藥的皮膚敏感試驗(yàn)。
【關(guān)于皮試——強(qiáng)調(diào)幾個(gè)注意點(diǎn)】
(1)無論何種給藥途徑(口服、肌內(nèi)或靜脈注射)都須做。
(2)20min后，觀察皮試結(jié)果，陽性反應(yīng)者禁用。必須使用者經(jīng)脫敏后應(yīng)用，隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備。
(3)過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵�，即給患者皮下注射腎上腺素，吸氧，應(yīng)用血管活性藥、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。
(二)根據(jù)PK/PD參數(shù)制定合理給藥方案
屬于時(shí)間依賴型抗菌藥物，其抗菌活性與細(xì)菌接觸藥物的時(shí)間長短密切相關(guān)，而與血漿峰濃度關(guān)系較小——不需要轟轟烈烈，平平淡淡的維持即可.
血漿藥物濃度低于MIC(最小抑菌濃度)時(shí)，細(xì)菌很快生長，當(dāng)達(dá)到MIC時(shí)增加藥物濃度并不能增加療效——因此首要地是延長高于MIC的持續(xù)維持時(shí)間。當(dāng)T>MIC%達(dá)到40%以上時(shí)，可顯示滿意的殺菌效果。
幾乎無抗生素后效應(yīng)和首劑現(xiàn)象。
血漿半衰期較短——僅約30min，藥物經(jīng)7個(gè)半衰期就將消失殆盡，青霉素的有效血漿濃度可維持5h——最有效的給藥方法為：每日分次給藥，每隔6h給藥1次。
(三)選擇適宜的溶劑和滴速
青霉素類與酸性較強(qiáng)(pH3.5～5.5)的葡萄糖注射液配伍或作為溶劑，可失去效價(jià)并易致過敏性反應(yīng)。
(1)溶劑應(yīng)選擇0.9%氯化鈉注射液(pH5.0～7.5)。
(2)水溶液在室溫不穩(wěn)定，應(yīng)新鮮配制。
(3)小容積、短時(shí)間——單劑量容積為50～200ml，不宜超過200ml;靜脈滴注時(shí)間不宜超過1h——既可在短時(shí)間形成高血漿濃度，又可減少因滴注時(shí)間過長藥物裂環(huán)分解而致敏。
(4)青霉素鉀鹽不可快速靜脈滴注及靜脈注射。
(四)監(jiān)護(hù)特殊反應(yīng)
(1)全身大劑量應(yīng)用可引起青霉素腦病——腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷——嬰兒、老年人和腎功能不全者尤要注意。不可用于鞘內(nèi)注射。
(2)治療梅毒、鉤端螺旋體病——吉海(赫氏)反應(yīng)。處理——聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
(3)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平。大量應(yīng)用青霉素鉀鹽——高血鉀癥，心臟停搏;鈉鹽——低鉀血癥、代謝性堿中毒和高鈉血癥。
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