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第九單元　調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥與營養(yǎng)藥

第一節(jié) 調(diào)節(jié)水平衡藥

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　1.鈉

　　(1)調(diào)節(jié)體液滲透壓、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡：

　　A.通過鈉-鉀泵，將鉀離子、葡萄糖和氨基酸輸入細(xì)胞內(nèi)部。

　　B.調(diào)節(jié)體內(nèi)水恒定——鈉多則水增加，鈉少則水減少——攝入過多食鹽，易發(fā)生水腫;過少則易引起脫水。

　　C.鈉在腎臟被重吸收后，與氫離子交換，清除體內(nèi)的二氧化碳，保持體液的酸堿度恒定。

　　(2)維持血壓。

　　(3)影響肌肉運(yùn)動、心血管功能及能量代謝。鈉不足時，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)遲鈍，肌無力、神志模糊昏迷，心血管功能受抑制。

　　(4)腎對鈉的主動重吸收，引起氯的被動重吸收，有利于胃酸形成。

　　I.高鈉血癥——血鈉>145mmol/L。原因：

　　1)失水大于失鈉。靜滴甘露醇、山梨醇——滲透性利尿——高鈉血癥。水分?jǐn)z入不足;鈉輸入過多。

　　2)水轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)——見于劇烈運(yùn)動、抽搐——乳酸性酸中毒：糖原分解為小分子乳酸，使細(xì)胞內(nèi)滲透壓過高，水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。

　　3)原發(fā)性醛固酮癥或皮質(zhì)醇增多癥——鈉潴留。

　　II.低鈉血癥——血鈉<135mmol/L。

　　氯化鈉——可補(bǔ)充血容量和鈉離子，用于：

　　1)缺鹽性失水癥(大面積燒傷、創(chuàng)傷、嚴(yán)重腹瀉或嘔吐、大出血、大量發(fā)汗)和低鈉血癥;

　　2)大量出血而無法緊急輸注血液時，可滴注氯化鈉以維持血容量。

　　2.鉀

　　體內(nèi)98%的鉀存在于細(xì)胞內(nèi)。心肌和神經(jīng)肌肉都需要鉀離子維持應(yīng)激性。正常血鉀：3.5～5.5mmol/L，平均4.2mmol/L。

　　血清鉀過高——抑制心肌——使心臟在舒張期停搏;

　　血清鉀過低——興奮心肌——使心臟在收縮期停搏。

　　對神經(jīng)肌肉的作用與心肌相反。

　　(1)高鉀血癥——血鉀>5.5mmol/L，高于7.0mmol/L則為嚴(yán)重高鉀血癥。常見于：

　　1)腎排鉀功能障礙或病理情況(急性腎衰竭、慢性腎衰竭晚期、腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足)。

　　2)細(xì)胞內(nèi)鉀移出(溶血、組織損傷等)。

　　3)補(bǔ)充鉀劑過多。

　　4)應(yīng)用留鉀利尿劑、抗腫瘤藥;精氨酸。

　　(2)低鉀血癥——血鉀<3.5mmol/L。常見于：

　　1)鉀攝入減少、鉀排出過多。

　　2)細(xì)胞外鉀內(nèi)移、腎病、腎上腺皮質(zhì)激素過多、高溫或出汗過多、鎂缺失、鋇中毒、堿中毒。

　　3)排鉀利尿劑(氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺)、強(qiáng)心苷、糖皮質(zhì)激素、α受體阻斷劑(哌唑嗪等)、雙膦酸鹽(帕米膦酸鈉等)、抗酸劑用量過多，促進(jìn)鉀由尿液中排出。

　　在電解質(zhì)紊亂(低鉀血、低鎂血)下，服用抗過敏藥(阿司咪唑等)、促胃腸動力藥(西沙必利)、氟喹諾酮類(XX沙星)、延長心肌復(fù)極藥(奎尼丁等)極易引起——尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。

　　【主要藥物】

　　1.氯化鉀——【注意事項】

　　靜脈補(bǔ)鉀濃度不宜超過40mmol/L(0.3%)，滴速不宜超過750mg/h(10mmol/h)，否則可引起局部劇烈疼痛，甚至心臟停搏。

　　口服鉀鹽——用于輕型低鉀血癥或預(yù)防性用藥。成人一日最大劑量為6g(80mmol)。

　　2.枸櫞酸鉀

　　【適應(yīng)證】低鉀血癥;泌尿系結(jié)石。

　　3.門冬氨酸鉀鎂——含鉀、鎂和運(yùn)載鉀進(jìn)入細(xì)胞的載體

　�、兮涬x子——改善心肌代謝，維持心肌收縮張力，改善心肌收縮功能并降低耗氧量;

　�、阪V離子——保持細(xì)胞內(nèi)鉀含量起重要作用。

　　【適應(yīng)證】

　�、俚外浹�癥

　�、谛摹�—低鉀及洋地黃中毒引起的心律失常，心絞痛、心肌梗死、心肌炎后遺癥，慢性心功能不全

　�、鄹巍�—肝炎、肝細(xì)胞功能不全

　　3.鎂

　　參與體內(nèi)糖代謝及呼吸酶的活性，是糖代謝和呼吸不可缺少的輔助因子。

　　與鉀、鈣、鈉離子協(xié)同作用，共同維持肌肉神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和心肌的正常結(jié)構(gòu)與功能。

　　低血鎂癥——血鎂<0.75mmol/L，原因：

　　(1)鎂攝入不足、丟失過多及在體內(nèi)分布異常。

　　(2)藥物——利尿劑、強(qiáng)心苷、胰島素、抗菌藥物、免疫抑制劑(環(huán)孢素)、質(zhì)子泵抑制劑。

　　低血鉀癥伴低鎂血癥時，補(bǔ)鎂后可激發(fā)各種酶的活性，促進(jìn)鉀離子內(nèi)流，促使細(xì)胞內(nèi)鉀增高——單純補(bǔ)鉀而不補(bǔ)鎂，難以糾正低鉀。

　　【硫酸鎂】

　�、僮影B、子癇前期的首選藥——妊娠期婦女控制子癇抽搐及防止再抽搐。

　　②用于低鎂血癥。

　　4.鈣

　　維持正常的神經(jīng)傳導(dǎo)、肌肉伸縮與舒張、神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)功能。

　　生理功能：

　　(1)鈣離子可使心肌細(xì)胞膜靜息電位與閾電位差距拉大，使心肌興奮性趨于穩(wěn)定。對于高鉀血癥，緊急措施——立即靜注10%葡萄糖酸鈣。

　　(2)高濃度鈣與鎂離子存在競爭性拮抗——鎂中毒的解救。

　　(3)與氟化物形成氟化鈣——氟中毒解救。

　　(4)鈣離子

　　——組成凝血因子，參與凝血過程;參與肌肉收縮;

　　——參與神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放、激素合成與分泌。

　　(5)鈣——骨骼構(gòu)成的重要物質(zhì)。

　　I.高鈣血癥——血鈣>2.75mmol/L。病因：

　　(1)甲狀旁腺激素依賴性\非甲狀旁腺激素依賴性

　　(2)惡性腫瘤、腎衰竭、肢端肥大癥

　　(3)應(yīng)用維生素D、骨化三醇以及抑制尿鈣排泄的藥品，包括噻嗪類利尿劑

　　II.低鈣血癥——血鈣<2.2mmol/L(8.8mg/L)。原因：

　　(1)甲狀旁腺功能減退。(2)腎衰竭。

　　(3)惡性腫瘤伴發(fā)低鈣血癥。(4)橫紋肌溶解癥。

　　(5)維生素D代謝障礙;長期應(yīng)用抗癲癇藥苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平。

　　(6)應(yīng)用治療高鈣血癥及骨吸收過多的藥物，如雙膦酸鹽、降鈣素等。

　　(7)急性出血壞死性胰腺炎，脂肪壞死使鈣沉淀形成皂鈣。

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